重复经颅磁刺激治疗痉挛型脑瘫儿童疗效观察

曾丽娜 何善辉 刘启杰

（四川省郫县人民医院儿科 郫县 611700）

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合症，是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，主要表现为运动障碍及姿势异常［1］。CP可分6型，以痉挛型最常见，其核心表现为肌张力增高、腱反射亢进，不仅严重影响患儿生活质量，妨害其身心健康，还影响其家庭和睦［2］。目前痉挛性CP病因尚未完全阐清，主要依赖手术、药物、物理疗法及传统医学等治疗，都取得了一定的疗效，但也存在各自的局限性。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取2010年8月至2013年8月间在郫县人民医院儿科、神经内科确诊为CP的患儿40例，其中男24例，女16例，年龄2～8岁。

纳入标准：（1）符合脑瘫诊断和分型标准；（2）能理解治疗师的要求并遵照执行，无认知功能障碍；（3）下肢肌张力异常增高；（4）具有选择性站立、行走控制能力；（5）对所参与实验知情并同意。

排除标准：（1）接受过选择性脊神经后根切断术或周围神经选择性切断术；（2）有关节固定挛缩；（3）下肢接受过矫形外科手术；（4）正在使用抗痉挛药物；（5）6个月内接受过肉毒素注射；（6）体内有金属物者（不适合rTMS治疗）；（7）有癫痫、头颅外伤及抽搐病史者；（8）随访脱漏，病例资料不完整者。

所有入组患儿父母均对本研究知情，并签署知情同意书，该协议由郫县人民医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法：将患儿随机分为假刺激组和治疗组，每组各20例。对照组中，男性12例，女性8例，其中11例曾接受正规康复训练，均为右利手。治疗组中，男性14例，女性6例，其中10例曾接受正规康复训练，均为右利手。两组患儿年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。

两组患儿均接受常规康复治疗，包括Bobath疗法、关节活动度训练、牵伸训练、肌力训练、平衡训练等，连续治疗4周。治疗组患儿在上述治疗基础上加用rTMS治疗。

1.3 静息运动阈值（rest movement threshold，rMT）测定：采用Medtronic公司生产的Magpro R30型磁刺激仪，MCF－75 型圆形线圈（直径9cm），最大输出强度为4.2T。记录电极置于右侧上肢拇短展肌肌腹处记录运动诱发电位，同时使用参考电极。在静息状态下，将圆形线圈中心对准左侧大脑半球，微调位置找出可诱发最大波幅和最短潜伏期的最佳刺激部位，然后通过逐渐减小输出强度进行刺激，找出8次连续刺激中≥4次能引出右侧拇短展肌至少50μV 运动诱发电位的最小刺激强度即为rMT。

1.4 rTMS治疗：采用Medtronic公司生产的Magpro R30型磁刺激仪，MCF－75型圆形线圈（直径9cm），最大输出强度为4.2T 给予刺激。治疗时患儿取卧位，戴耳塞并平躺，调整线圈支撑臂的位置，使线圈正对患儿优势半球额中回，并与头皮相切，给予1HZ、30%rMT、60 脉冲／序列、10序列／天、序列间隔1秒，连续4周（每周5天）的rTMS［6］。治疗期间要求患儿身体放松，治疗中密切观察患儿一般情况和生命体征，告知患儿如有任何不适可立即告知并终止治疗。

1.2 评价指标：分别于治疗前及治疗后4周，采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）评分对患儿双侧小腿三头肌肌张力进行评定，MAS分级共分为0、1、1＋、2、3、4级，分别记为0、1、2、3、4、5分。应用粗大运动功能测试量表（gross motor function measure，GMFM）－88对患儿运动功能进行评定，共分5区88项，评分有0、1、2、3，满分264分，具体评分标准：0分为动作还没有出现的迹象；1分为动作开始出现至完成整个动作的10%以下；2分为完成整个动作的10%－90%；3分为整个动作可以全部完成。

1.3 统计学方法：采用SPSS16.0软件包进行统计分析，所得数据计量资料采用表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组患儿治疗前后Ashworth分级及GMFM－88评分比较：治疗前、后，2组患儿的Ashworth分级组间比较差异均无统计学意义（p＞0.05）；治疗组与对照组组间比较差异也无统计学意义（p＞0.05），见表1。治疗前，2组患儿的GMFM－88评分组间比较差异均无统计学意义（p＞0.05）；治疗后，2组患儿的GMFM－88评分较组内治疗前均显著改善，差异具有统计学意义（p＜0.05）；且治疗组治疗后GMFM－88评分显著优于对照组治疗后，差异具有统计学意义（p＜0.05）。

2.2 不良反应：所有患者在接受rTMS治疗期间及治疗后除个别患者有一过性轻微头痛外，均无耳鸣、意识障碍、精神行为异常、痫性发作等不良反应。

表1 治疗前后、后TS患儿Ashworth分级及GMFM－88评分比较

3 讨论

CP是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合症，是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致［1］。CP的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题，而中枢性运动功能障碍持续存在是诊断CP的必备条件之一［1］。

rTMS作为一项神经调控技术，近年来已越来越多地应用于神经、精神科多种疾病的基础与临床研究，并初步展示出令人鼓舞的应用前景［3］。大量研究已证实，高频rTMS（＞1HZ）对大脑皮层有长时程增强作用，而低频rTMS（≤1HZ）对大脑皮层有长时程抑制作用［3］。动物实验也表明长期反复的rTMS可改变突触可塑性，从而引起运动及认知功能改变［7］。基于这一认识，有研究者提出假设：适当的rTMS对损伤性大脑神经功能应具有一定的修复作用，因此对痉挛性脑瘫患儿可能也具有一定的治疗效果［6］。赵梦霞等给予90 例痉挛性CP 患儿低频刺激，结果显示低频rTMS可显著降低脑瘫患儿肌张力，促进患儿日正常运动模式发育［4］，而张丽华等给予痉挛性CP患儿低频rTMS治疗，结果显示低频rTMS无法降低患儿肌张力［5］。因此其疗效尚需进一步探讨。

为此，本研究对比接受和未接受rTMS治疗的痉挛型CP 患儿治疗前、后改良Ashworth量表及粗大运动功能测试量表（GMFM）－88评分的变化，评估rTMS对患儿肌张力及运动功能的影响，为临床设计相关治疗方案提供参考。

脑内神经递质系统从功能上可分为兴奋性神经递质和抑制性神经递质两大系统，前者以谷氨酸为代表，后者以γ－氨基丁酸（GABA）为代表，正常情况下二者处于动态平衡中。已有研究表明急性癫痫大鼠模型，其海马区谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）阳性细胞较少。而给予低频rTMS治疗后，急性癫痫大鼠模型发作潜伏期明显延长，海马区GAD65计数明显增多，提示GABA 表达上调［5，6］。上述研究提示：低频rTMS可能通过促进某些抑制性神经递质如GABA 的释放来发挥治疗痉挛性脑瘫作用。

综上，本研究结果初步证实给予CP患儿优势半球额中回低频rTMS治疗不能降低痉挛性CP患儿Ashworth分级评分，但可显著提高其GMFM－88评分。提示低频rTMS可进一步促进痉挛性CP 患儿粗大运动功能恢复，有望成为治疗痉挛性CP的安全性较高的辅助治疗手段。由于本研究样本数量相对较少且缺乏长期随访观察，因此其结论尚需进一步深入研究并证实。

［1］ 李晓捷，唐久来，马丙祥，等.脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29（19）：1520

［2］ Benini R，Shevell MI.Updates in the treatment of spasticity associated with cerebral palsy［J］.Curr Treat Options Neurol.2012，14（6）：650－659

［3］ 郭志伟，陈华平，母其文，等.重复经颅磁刺激对脑瘫患儿功能网络的影响［J］.西部医学.2014.26（4）：435－438

［4］ Pell GS，Roth Y，Zanqen A.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magnetic stimulation：influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms［J］.Proq Neurobiol，2011，93（1）：59－98

［5］ Yinxu Wang，Xiaoming Wang，Sha Ke，et al.Low－frequency repetitive transcranial magnetic simulation prevents chronic epileptic seizure.Neural Regeneration Research，2013，8（27）：2566－2572

［6］ 杨德本，王莉，黄敏，等.重复经颅磁刺激预处理对毛果云香碱致癎作用及海马GAD65表达的影响.中国临床神经科学，2009，17，（4）：337－340