重庆地区蛇咬伤后急救处理

谢勤丽，王 灿，李 涛

世界上已知蛇类有2 700多种，其中毒蛇600多种，在有毒动物导致的人类中毒中，毒蛇咬伤占据首位，全世界每年大约有50万人，其中死亡病例约4万人［1］。我国已发现50多种毒蛇，毒蛇咬伤在我国南方农村及沿海夏、秋两季常见。重庆位于西南地区，植被茂盛，适宜各种蛇类生长繁殖，蛇咬伤发病率高。本文对我院2003年1月～2013年9月收治的1 191例蛇咬伤患者的急救处理及治疗过程中凝血功能演变进行回顾性分析，为降低蛇咬伤病死率以及更进一步提高蛇咬伤中毒的救治提供临床依据。

临床资料

1 一般资料

我院2003年1月～2013年9月住院部及急诊部留院观察的1 191例蛇咬伤患者中，男性696例(58．4%)，女性495例(41．6%);年龄16～81岁，平均45．2岁。蝮蛇咬伤827例(69．4%)，竹叶青蛇咬伤122例(10．3%)，五步蛇咬伤61例(5．1%)，眼镜蛇咬伤49例(4．1%)，银环蛇咬伤21例(1．8%)，未明毒蛇咬伤111例(9．3%)。就诊时间为2h～5d。其中，伤后24h内就诊852例(71．5%)，伤后1～3d就诊274例(23．0%)，＞3d(包括从其他医院转入者)就诊65例(5．5%)。

2 临床表现

纳入研究的1 191例患者根据毒蛇咬伤临床分型及严重程度评分标准［2］分为轻型、重型、危重型。主要表现为伤口处疼痛，伤肢逐渐肿胀，活动受限，伴或不伴皮下瘀斑或血/水疱，临床病情严重者可出现烦躁不安、复视、视物模糊、心慌、胸闷，甚至呼吸困难、神志模糊等症状。

3 蛇咬伤急救处理

接诊后立即按常规方法清创，予生理盐水、3%过氧化氢、碘伏冲洗伤处，在伤口牙痕处行“+”字形切口，长约1～2cm，深至皮下，让毒液流出;季德胜蛇药口服并调醋后外敷;注射破伤风抗毒素，伤肢制动，肢体下垂低于心脏水平，以利毒液流出;对咬伤蛇种迅速作出判断，根据病史发病情况及实验室生化指标迅速判断病情程度，选用相应抗蛇毒血清。一般对四肢肿胀超过2个关节或头面颈特殊部位咬伤、肝肾功心肌酶谱凝血象等生化指标出现异常者，24h内使用抗蛇毒血清，血清使用需高度警惕血清过敏反应，严格皮试，常规连续静脉滴注地塞米松3d。同时加用甘露醇，速尿消肿利尿，七叶皂甙等药物改善局部循环情况，并严密监测伤者的生命体征、尿量、局部瘀斑肿胀情况、伤肢末梢循环及感觉运动变化、重要器官功能的变化等行对症支持处理，必要时抗生素防治感染。蛇咬伤为动物咬伤，我院伤口分泌物细菌培养多以革兰氏阴性菌及厌氧菌居多，抗生素预防性使用宜选用广谱抗生素，后期根据药敏结果调整。

4 凝血功能指标的检测

采静脉血约2mL，注入含乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K)23．6mg的抗凝试管中，以全自动血细胞分析仪(Sysmex公司XT1800i)检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)浓度、D-二聚体，血小板计数(PLT)。所有入选病例于抗蝮蛇毒血清治疗前采血，记为第0天(或就诊时)，采血后即给予抗蝮蛇毒血清等治疗，以后分别在伤后的住院或留观治疗中多次采静脉血检验上述各项指标，以伤后第1～2天采血记为早期，第3～4天采血记为中期，第5天及以后记为后期。

5 疗效评定标准

我院以出院时患者临床表现及理化指标恢复情况，制定疗效评定标准，分为治愈、有效、显效、无效4个等级。治愈:全身及局部症状消失，无后遗症;有效:蛇咬伤所致临床症状减轻，脏器功能受损引起的症状部分消失或缓解，患处肿胀部分消失范围＞30%，伤口未全愈合，已无持续渗血渗液，临床生化及尿液检查至少有2项指标转阴;显效:蛇咬伤所致临床症状减轻，脏器功能受损引起的症状部分消失或缓解，患处肿胀部分消失范围＜30%;无效:患者至少存在一个系统的临床症状未改善，患处肿胀消失范围＜30%，伤口感染，临床生化指标无明显改善。

6 统计学方法

采用SPSS13．0软件对数据进行处理，实验室检查及临床体征检查结果均采用描述性分析，计量资料数据用¯x±s表示，组间比较采用t检验或方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床资料分析

部分患者治疗中要求出院，按出院时实际情况进行疗效评估，总体治疗有效率96．2%，出院时治愈率92．6%，无效45例，占3．78%(其中截肢26例)。轻型患者830例(69．69%)，重型患者352例(29．55%)，危重型患者9例(0．76%)。临床表现就诊时以患肢肿胀较为常见，占92．35%(1 100例);肢体肿胀伴皮下瘀斑或血/水疱占84．05%(1 001例);患者出现复视/视物模糊、心慌/胸闷临床表现占1．68%(20例)，在治疗后上述临床表现均消失或不同程度减轻。就诊时局部皮肤/软组织坏死患者占16．62%(198例)，3d后出现上升，占22．5%(268例)(表1)。

表1 不同种类毒蛇咬伤临床分型情况(例)

2 凝血系统指标

蛇咬伤后凝血功能异常情况见图1～5。本文中凝血系统异常检出时间最短为伤后4h。由折线图可见在伤后1d以后FIB浓度显著降低，中后期逐渐升高。患者APTT在治疗初期延长，而PT在治疗中期延长明显。D-二聚体初期显著升高，中后期逐渐下降。血小板(PLT)计数初期明显降低，中后期逐渐升高。不同种类毒蛇咬伤就诊时凝血指标比较(表2)可见五步蛇导致APTT、PT延长，PLT计数减少较蝮蛇组、眼镜蛇组、竹叶青蛇组及银环蛇组具有显著性差异(P=0．00)，但对D-二聚体影响无显著性差异。眼镜蛇组对PT及PLT计数影响较蝮蛇组有显著性差异(P=0．02)。银环蛇组导致PT延长较蝮蛇组有显著性差异(P=0．02)。

图1 蛇咬伤后PT时间变化

图2 蛇咬伤后APTT时间变化

图3 蛇咬伤后FIB浓度变化

图4 蛇咬伤后D-二聚体(D-Dimer)浓度变化

图5 蛇咬伤后PLT计数变化

表2 不同种类毒蛇咬伤就诊时凝血指标比较(¯x±s)

3 创面细菌培养情况

本实验中蛇咬伤溃疡创面分泌物行细菌加药敏试验590例，培养率49．5%。细菌培养阳性126例(21．3%);革兰氏阴性细菌66例，检出率为52．4%;革兰氏阳性球菌53例，检出率42%;霉菌7例(5．6%)。革兰氏阴性菌种主要有绿脓杆菌(19．6%)、硝酸盐阴性杆菌(13．5%)、阴沟杆菌(7．6%)、奇异变形杆菌(6．3%)等。革兰氏阳性菌种主要有表皮葡萄球菌(13．2%)、金黄色葡萄球菌(7．8%)、粪链球菌(5．5%)等。

讨 论

毒蛇咬伤具有发病急、病势凶猛、病情变化快、并发症多、治疗复杂等特点，如延迟救治或处理不当，可导致残疾或死亡，是一种严重危害人民群众健康的疾病［3-4］。抗蛇毒血清作为中和蛇毒的特效解毒药，用药后起效迅速，目前已成为治疗毒蛇咬伤的首选特效药物［5］。笔者收治的患者中抗蛇毒血清一般在毒蛇咬伤早期足量应用，疗效显著。如果患者病情进行性加重，应重复应用抗蛇毒血清或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清。蛇咬伤患者大部分表现为患肢肿胀或出血及瘀斑，严重者发生消化道、泌尿道、颅内等出血［6］。本研究亦为患肢肿胀常见，占92．35%，就诊时局部皮肤、软组织坏死患者占16．62%，比例较低，未出现消化道等其他部位出血情况，可能是重庆地区主要蛇咬伤为毒性相对较低的蝮蛇所致。本研究尚发现局部皮肤、软组织坏死患者在治疗中后期增加，比例上升至22．5%。有专家指出银环蛇、金环蛇等毒蛇，被咬伤后伤口不红、不肿、不痛，无出血或仅有轻微麻痒感觉，全身症状轻，全身中毒症状往往在咬伤后3d左右才出现［7］。故在治疗早期不能因症状和创面小而忽视患者，需密切观察伤情变化。

蛇毒中含有大量影响血液凝固和血小板聚集的成分，包括蛋白质、多肽等，可通过作用于凝血系统的不同环节而引起抑制或激活作用［8-9］。本文中凝血系统异常检出时间最短为伤后4h，伤后治疗1d左右FIB浓度降至最低。蛇咬伤患者出现PT及APTT延长，FIB浓度降低，血小板计数减少，尤其是五步蛇及眼镜蛇导致凝血系统显著异常，部分病例血小板严重降低从而导致出血倾向增加，局部皮肤、软组织坏死比例高，预后差。针对重庆地区五步蛇及眼镜蛇咬伤患者，尤其重点监测凝血功能，对于凝血功能明显异常者，尤其伴血小板明显降低的危重症患者，可对症给予凝血酶原复合物静脉输入、特尔康升血小板等治疗，必要时血小板成分输血。各种蛇咬伤D-二聚体初期均有不同程度升高，所以治疗过程中需防治弥散性血管内凝血。

本次回顾研究病例中，蛇咬伤创面分泌物细菌培养率49．5%，细菌培养阳性率21．3%，以革兰氏阴性菌为主。蛇口腔内有多种需氧和厌氧性致病菌，Subramani等［10］认为蛇咬伤伤口继发细菌感染将使病情复杂化。WHO建议毒蛇咬伤患者予以β内酰胺和庆大霉素预防治疗，但在开始抗生素治疗前需行坏死分泌物细菌培养及敏感性试验，适当抗生素治疗能降低继发感染发病率和死亡率［11］。本研究中被蛇咬伤患者细菌培养阳性率较低，考虑与蛇咬伤后局部切开、严格清创引流降低了局部细菌感染率相关，故建议治疗蛇咬伤时需根据创面及血常规、细菌培养药敏等综合判定，如存在局部创面经严格清创仍有脓性分泌物、伴发热、白细胞总数及中性粒细胞、降钙素原增高等全身情况，初期可加用广谱β内酰胺类药物预防感染，后期根据药敏情况调整药物，合理运用抗生素。

［1］钟兴波，刘波，聂凌，等．急诊中西医结合综合治疗蛇咬伤428例临床疗效分析［J］．重庆医学，2008，37(22):2536-2537．

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［3］盛赣华，季冲，胡先德，等．中西医结合治疗毒蛇咬伤1376例报告［J］．蛇志，2013，25(1):26-28．

［4］Williams D，Gutiérrez JM，Harrison R，et al．The global snake bite initiative:an antidote for snake bite［J］．Lancet，2010，375(9708):89-91．

［5］陈寿权，李章平．毒蛇咬伤中毒与救治［J］．中国实用内科杂志，2007，27(15):1169-1172．

［6］韩洁韵，梁子敬，彭翔．竹叶青蛇咬伤凝血功能动态演变规律的探讨［J］．中国急救医学，2012，32(4):344-345．

［7］蓝海．我国蛇伤治疗研究中的现状分析与探讨［J］．中国现代医生，2008，46(15):1-3．

［8］Markland FS．Snake venoms［J］．Drugs，1997，54(3):1-10．

［9］王艳妮，鲍毅新．蛇毒的研究进展及其在医药领域的应用［J］．浙江师范大学学报(自然科学版)，2012，35(2):189-194．

［10］Subramani P，Narasimhamurthy GB，Ashokan B，et al．Serratia marcescens:an unusual pathogen associated with snakebite cellulitis［J］．J Infect Dev Ctries，2013，7(2):152-154．

［11］Cheong CY，Lee CK，Zuki Z．A rare infection following snakebite［J］．Malaysian Orthop J，2010，4(1):53-55．