第一掌背动脉穿支皮瓣修复拇指软组织缺损

袁 翔，柯雯昙，雷 毅

拇指软组织缺损临床常见，笔者从2009年3月～2014年3月应用携带有桡神经浅支的第一掌背动脉穿支皮瓣修复拇指软组织缺损26例，取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组26例，男性16例，女性10例;年龄20～62岁，平均32岁。致伤原因:压砸伤18例，切割伤8例。均为拇指末节指腹及指端软组织缺损，且伴有指骨外露，缺损面积2．5cm×2cm～4cm×2．5cm。

2 手术方法 创面清创:将创面的失活组织彻底清除，直至露出健康组织。皮瓣设计:以第2掌骨基底桡侧与示指近侧指间关节桡背侧的连线为轴线;以鼻烟窝第一掌背动脉的起点处为旋转点;皮瓣可切范围为远端不超过示指近侧指间关节，两侧至侧方中线，近端在掌指关节并可向近侧延伸。在此范围内按软组织缺损的部位、大小、形状来设计皮瓣，皮瓣的面积应比软组织缺损面积大10%～15%。切取方法:手术于不驱血气囊止血带下进行，根据皮瓣设计的描记线采用逆行皮瓣切取法。先切开示指背侧皮瓣尺侧缘，沿皮瓣深筋膜深层向桡侧游离，显露并携带皮瓣血管神经束后，再切开皮瓣远侧及皮瓣桡侧缘，然后向近端分离切取皮瓣蒂部。蒂部必须包含第一掌背动脉、伴行的静脉、桡神经浅支及其周围的筋膜组织，形成宽为1．0～1．5cm血管神经筋膜蒂。皮瓣转移方法:虎口区经皮下隧道转移而拇指区经明道或暗道转移覆盖软组织缺损区并缝合。示指背部皮瓣供区可于前臂内侧取全厚皮片植皮并打包。

3 结果 26例皮瓣及移植皮片均成活，切口Ⅰ期愈合，软组织缺损均修复。随访3～12个月，患者皮瓣质地优良，色泽正常，皮瓣感觉功能良好，两点辨别觉5～9mm，患者虎口张开及手指伸屈功能正常。典型病例见图1。

讨 论

图1 患者男性，38岁，压砸致左拇指末节软组织缺损。a．术前骨外露，软组织缺损面积2．5cm×2cm;b．行第一掌背动脉穿支皮瓣修复术后，皮瓣成活良好，拇指软组织缺损修复，外形美观

1 第一掌背动脉穿支皮瓣的应用解剖 桡动脉深支在鼻烟窝发出的腕背动脉，其主干穿过第一骨间背侧肌前发出第一掌背动脉，该动脉纵贯皮瓣全长，是皮瓣的轴心血管，并与食指掌侧指固有动脉指背支相互吻合，形成示指近节动脉网，皮瓣的神经支配为桡神经浅支［1］。其静脉由示指向近端腕背静脉网汇入，血管神经走行靠近，血管蒂长4～5cm。

2 第一掌背动脉穿支皮瓣的优缺点 优点:(1)由于皮瓣携带桡神经浅支，所以皮瓣具有感觉，这对于占手部功能50%的拇指来说意义非凡，也是该皮瓣的独特优点;(2)第一掌背动脉血管恒定，切取简单，转移方便;(3)皮瓣厚薄、质地、色泽与受区相近，修复后外形美观。缺点:(1)示指及掌背部留有手术瘢痕，影响手部美观;(2)供区面积有限，无法修复较大面积的拇指软组织缺损。

3 手术注意事项 (1)切取皮瓣时示指背侧肌腱表面要保留腱周筋膜，否则植皮难以存活;(2)第一掌背动脉较细小，不要刻意去分离显露血管，而应携带血管神经周围的筋膜组织使其形成1．0～1．5cm血管神经筋膜蒂，以免损伤血管及发生血管痉挛导致皮瓣坏死;(3)蒂部转移时，虎口区宜通过皮下隧道，此处若切开皮肤进行转移可因瘢痕挛缩导致虎口张开困难，而拇指区建议切开拇指尺侧皮肤进行转移，甚至皮瓣蒂部可携带一定长度的皮蒂，皮蒂宽约0．5cm，有助于防止因蒂部卡压导致皮瓣坏死;(4)考虑到组织回缩，皮瓣大小应比缺损区面积大10%～15%为宜。

可以修复拇指软组织缺损的皮瓣较多，如邻指皮瓣、腹部皮瓣、游离皮瓣等，但皮瓣都不带有感觉，而第一掌背动脉穿支皮瓣因其携带有桡神经浅支，具有感觉功能这一独特优势，且不损伤重要的血管神经，手术操作也相对简单，不失为修复拇指软组织缺损的良好方法。

［1］侯春林，顾玉东．皮瓣外科学［M］．上海:上海科学技术出版社，2013:521-522．