超前多模式联合镇痛在人工膝关节置换术后关节功能恢复的效果观察

梁晓燕，陆 皓，蒋建芳

人工膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎疼痛、畸形、活动受限的最主要方法［1］。TKA手术的成功很大程度上依赖术后的功能锻炼［2］，而TKA术后疼痛将限制患者术后主、被动活动及功能锻炼，严重影响了患者术后的心理及功能恢复，使患者无法参与正常的生活和社交活动。

我科自2012年1月开始创建无痛病房，将超前多模式联合镇痛方法应用于人工膝关节置换围手术期，取得良好效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料 2012年1月～2013年12月，180例TKA患者按入院先后顺序随机分为观察组和对照组，各90例。观察组男性34例，女性56例;年龄55～78岁，平均66．8岁。骨性关节炎62例，类风湿性关节炎28例。对照组男性29例，女性61例;年龄52～80岁，平均68．7岁。骨性关节炎58例，类风湿性关节炎32例。两组患者在年龄、性别、诊断、手术方式、假体类型等一般资料差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。两组所有患者手术均采用前正中切口和内侧髌旁入路，由同一术者完成手术。

2 方法

2．1 观察组 术前3d给予非甾体类抗炎药(依托考昔)120mg口服，每日1次，用于术前预防性超前镇痛。术前配制吗啡5mg、肾上腺素0．3mg、罗哌卡因150mg混悬液并稀释至100mL备用。术中取1/2的量注射于安放假体的周围组织，剩余1/2注射于周围组织及皮下脂肪。术后常规应用静脉自控镇痛泵(PCIA)(芬太尼1．2mg+生理盐液120mL，持续48h);静滴帕瑞昔布钠30mg，连用3d;术后6h继续给予依托考昔120mg口服，从术后第1天开始，每天1次，连用7d。术后持续冰敷24h。

2．2 对照组 患者离开手术室前，利用现有静脉通道连接PCIA，当患者自觉疼痛加剧时，可自行按压给药控制按钮，单次给药，使泵内速度暂时加快，以尽快减轻疼痛，若疼痛难以忍受时口服曲马多或肌肉注射杜冷丁。术后持续冰敷24h。

3 评价方法 术后静息及活动时疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分［3］。由疼痛管理小组护士于术后8、12、24、48、72h患者静息痛及术后24、48、72h运动关节疼痛时进行VAS评分(表1、2)。分别于术前、术后2周、术后1、6个月，采用美国特种外科医院膝关节评分法(HSS)对手术侧的膝关节进行评分。HSS评分内容包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。优:85～100分，良:70～84分，中:60～69分，差:＜60分［4］，见表3。患者对术后疼痛控制及康复训练的满意度术后4周由疼痛管理小组护士进行统计(表4)。

4 统计学处理 采用SPSS13．0统计分析软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间或组内比较采用t检验或χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

5 结果

5．1 两组术后静息状态下的VAS评分比较 观察组患者术后疼痛程度显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05，表1)。

5．2 两组术后运动状态下的VAS评分比较 观察组患者术后疼痛程度显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05，表2)。

5．3 两组术后HSS评分比较 观察组患者术后膝关节功能显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05，表3)。

5．4 两组对术后疼痛控制及康复训练的满意度比较 观察组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05，表4)。

表1 两组患者术后静息状态下的疼痛VAS评分(分)

表2 两组患者术后运动状态下的疼痛VAS评分(分)

表3 两组术前和术后的HSS评分比较(分)

表4 两组患者对术后疼痛控制及康复训练的满意度

讨 论

超前多模式镇痛方法应用于TKA围手术期降低了术后的疼痛程度。骨科术后疼痛很大部分原因是由于前列腺素的合成导致的，而人类前列腺素的合成由2种不同的环氧化酶，即环氧化酶1和环氧化酶2来催化［5］。笔者通过在围手术期应用环氧化酶2(依托考昔、术后应用帕瑞昔布钠)，减少了关节置换导致的前列腺素合成，很好地发挥了超前镇痛这一技术，超前阻止或减轻置换过程中中枢神经的致敏作用及感受伤害的传入，使置换后疼痛减轻。从表1、2可以看出，观察组术后不同时间点静息痛及术后运动疼痛VAS评分明显低于对照组。

TKA后疼痛的控制是早期顺利进行康复锻炼的前提。随着关节外科技术的发展，关节置换手术逐年增多，TKA术后关节功能恢复在于早期功能锻炼，而往往好多患者因为疼痛不敢进行功能锻炼，只有保证了关节置换术后的无痛效果，患者才能早期进行功能锻炼［6］。从表3可以看出，观察组膝关节效果优于对照组。

人工全膝关节置换术后有效疼痛控制可提高患者的满意度。全膝关节置换后急性期疼痛一直作为临床的重要难题，严重影响了TKA患者术后的心理及功能恢复。患者的满意度主要取决于膝关节功能恢复的程度，而屈曲活动度是关节功能在恢复期最直观的表现。笔者在术前即对患者进行疼痛宣教，使患者树立“无痛康复”的信心，术后及早干预，采用多种镇痛方式，使TKA患者术后疼痛降低或达到无痛，才能保证功能锻炼的质量，加快关节功能的恢复。

［1］胡三莲，丁佳凤，许鑫，等．全膝关节置换术后患者居家康复锻炼效果的影响因素分析［J］．护士进修杂志，2012，27(10):919-921．

［2］方淑莺，康焱，黄天雯，等．无痛病房模式在早期人工膝关节置换术后的效果评价［J］．中山大学学报，2012，13(2):202-205．

［3］钱燕，董文君，胡三莲，等．多元式镇痛对全膝置换术患者功能锻炼的效果观察［J］．护士进修杂志，2012，27(8):680-682．

［4］郭芝兰，王惠会．全膝关节置换围手术期综合性干预对术后康复的影响［J］．成都医学院学报，2012，7(2):84-85．

［5］张博，曲铁兵，方超华，等．全膝关节置换多模式联合镇痛的短期效果［J］．中国组织工程研究，2012，16(52):9717-9721．

［6］蒋涛，瞿玉兴，许建安．多模式镇痛在初次全膝关节置换中的应用［J］．中国组织工程研究，2012，16(30):5540-5543．