泪小管吻合术113例体会

房强++任大元++荣亮

摘要：目的 探讨113例泪小管吻合术的疗效和临床体会。方法 选自我院2000年9月～2014年1月的泪小管断裂患者113例，对其实施泪小管吻合术进行治疗，观察113例患者在术后的吻合成功率。结果 本组治愈106例（93.8%），失败4例（6.2%）；其中支撑管保护不当过早脱出，再次插管失败2例，下泪小点撕裂2例。结论 泪小管吻合术能够有效治疗外伤性泪小管的断裂，且该方案的成功率高，对患者眼部损伤较小；此外，留置硬膜外的导管支撑的时间较长是维持泪道的有效方案。

关键词：泪小管吻合术；泪囊；成功率

外伤性泪小管断裂是眼科常见外伤，上泪小管因所起作用较小，故伤后若无特殊要求一般不做特殊处理，下泪小管断裂如不及时手术吻合，将造成永久性溢泪，而手术吻合的关键是鼻侧断端的寻找。我院2000年9月～2014年1月共收治下泪小管断裂113例，经手术治疗取得满意效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 2000年9月～2014年1月处理下泪小管断裂113例（113眼），其中男性106例，女性17例，年龄7～62岁，平均年龄35岁。致伤原因：拳击伤及脚踢伤42例，车祸及摔伤32例，硬物碰伤23例，刀等锐器伤8例，狗咬伤5例，其他3例。伤后至手术时间0.5～8h，平均3h。

1.2方法 常规消毒铺巾。2%利多卡因滑车下神经、眶下神经阻滞麻醉。清洗创面，用探针从下泪小管插入观察断端的部位及撕裂情况，观察鼻侧对应伤口情况，缝线牵拉或用拉钩充分暴露鼻侧创面，止血，采用肉眼寻找、显微镜下寻找、上泪小管注水法寻找、猪尾巴钩辅助寻找等方法寻找鼻侧断端，鼻侧断端呈灰白色凹陷喇叭口状，注水确认。金属导丝支撑硬膜外麻醉导管，盲端自下泪小点经下泪小管颞侧断端、鼻侧断端、泪总管、泪囊向下进入鼻泪管，有落空感后，注水证实。两侧管壁6/0强生可吸收线缝合2～3针（注意勿穿透管壁），泪小管周围软组织对位缝合固定，皮肤对位缝合，必要时褥式缝合。硬膜外麻醉导管斜向上缝线或胶布固定于鼻根部皮肤，近泪小点处导管行热灼弯曲处理，使之对泪小点无明显拉力。术后常规消炎抗感染治疗，抗生素点眼，定期硬膜外麻醉导管冲洗清洁，术后3个月拔管并泪道冲洗。

2结果

其中3例因局部损伤严重，伴鼻骨开放性粉碎性骨折、上颌窦壁骨折、泪囊损伤等，请相关科室联合处理，术中即出现吻合失败。余病例术后随访4～6个月，平均4.5月，患者无溢泪现象，下泪道冲洗通畅者为吻合成功。本组治愈106例（93.8%），失败4例（6.2%）。其中支撑管保护不当过早脱出，再次插管失败2例，下泪小点撕裂2例。

3讨论

显微镜下进行泪小管吻合术是现阶段治疗泪小管断裂的重要方法，也是泪液引流正常生理功能和解剖结构的有效恢复方法[1]。在人站立时，依赖下泪管引流的泪液占70%，下泪管对泪液的引流量略高于上泪管。所以，在泪小管发生断裂后应及时进行有效吻合，避免泪小点外翻和内眦畸形，以免堵塞泪小管，造成永久性溢泪[2]。泪小管手术成功的关键是及早对泪小管断端进行正确吻合，有效选择合适的留置方式和支撑物。

下泪小管断裂是基层医院常见的眼外伤之一，患者绝大多数为青壮年，恢复泪道功能及眼睑外观尤为重要[3]。有研究显示，93.1%的患者会发生下泪小管损伤，只有4%患者会合并有上泪小管的损伤[4]。通过113例外伤下泪小管手术吻合术的观察，总结出以下几点经验：①伤后及时就诊处理可以提高吻合成功率[5]。②局部浸润麻醉加重组织肿胀可对手术操作带来困难，神经阻滞麻醉不但可以获得良好的麻醉效果，而且可以避免此种情况的发生，从而降低手术难度。③鼻侧断端的寻找是吻合的关键，根据伤口情况可选择肉眼寻找、显微镜下寻找、上泪小管注水法寻找、猪尾巴钩辅助寻找等方法[6]。良好的暴露创面、及时止血、耐心仔细的寻找一般采用上诉方法均能发现鼻侧断端，本组病例均未行切开泪囊逆行插管吻合术。④硬膜外麻醉导管因其粗细硬度适中，长期存留体内无毒性、刺激性，取材方便等优点，被选作支撑管已经被公认[7]。本组病例均采用常规插管方式，术毕支撑管的固定笔者认为采用斜上方固定于鼻根部皮肤，近泪小点处导管行热灼弯曲处理为宜，既不易引起睑外翻又可以降低泪小点撕裂发生率。⑤8-0无损伤缝线应用减少了瘢痕的形成，但此种显微镜下吻合要求断端暴露良好且张力小，而绝大多数伤口因创伤局部肿胀一般对和时张力大，无损伤缝线较细无法承受此张力易吻合失败，故临床实践中多应用6-0可吸收缝线吻合断端[8]。⑥拔管时间一般在术后3月最佳，此时泪小管断端已愈合，瘢痕挛缩停止，内壁光滑拔管后治愈率高。期间应注意创面及支撑管的保护，支撑管的过早脱出是手术失败的重要原因。

眼睑裂伤伴下泪小管断裂是常见的眼外伤，其治疗直接影响到患者的生活质量，认真准确的做好诊治的每一步，将大大提高下泪小管吻合的成功率。

参考文献：

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[3]娄斌，袁鹂柯.泪小管置管联合泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎103例[J].中国实用眼科杂志，2011，17（09）：969-971.

[4]Lee H，Chi M，Park M. Effectiveness of canalicular laceration repair using monocanalicular intubation with Monoka tubes[J].Acta Ophthalmologica，2009，24（07）：793-796.

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[7]Fayers T. External dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation[J].{H}British Journal of Ophthalmology，2010，21（09）：1267-1268.

[8]Elmorsy SM，Fayk HM. Nasal endoscopic assessment of failure after external dacryocystorhinostomy[J].Orbit，2010，4（04）：197-201.

编辑/孙杰