产后出血相关危险因素分析

唐学磊 李丹阳 马丽丽

产后出血的广泛定义为产后24 h出血量超过500 ml或者1 000 ml，不同的研究者对于产后的出血的定义存在模糊的认识［1，2］。而北京友谊医院妇产科对于产后的出血的定义为当产妇产后，进行止血措施，但是出现明显的出血情况的发生，此时，出血量未达到500 ml或者1 000 ml，考虑到其血流的速度，也将其定义为产后出血。产后出血是产后严重的并发症对产妇的危险性较高，故处理时应特别注意其发生的危险因素情况，时刻观察患者的情况，如果出血情况未得到缓解，启动本科室的产后出血预案，对患者的可能造成患者出血的因素进行记录筛查，积极排除危险因素的作用［3］。故进行产妇危险因素的分析就显得尤为的重要，因此在收集的出血危险因素中，笔者对其进行危险因素的相关分析，以求能够对发生产后出血的危险因素进行危险程度排序，使产后出血发生后的患者能够参考本研究的数据，对危险因素进行筛查和记录，以达到快速止血的目的，使产妇产后的危险情况得到有效的处理，安全度过产后出血的发生的危险期，降低产妇发生严重不良后果的发生率和病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2013年1月在友谊医院分娩的产妇总数为13 275例，其中根据病例资料发生产后出血的孕妇总数为237例，设立为试验组;同时选取474例未发生产后出血的孕妇设立为对照组。其中剖宫产409例，阴道分娩302例。2组产妇的年龄、初产妇与经产妇比例比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 出血量计算方法 本研究采用广泛应用的称量法计算，其方法主要为首先采用统一的已经明确质量的卫生棉垫，置与产妇产后阴道的下方，收集产后2 h和24 h的所有产妇使用的卫生棉垫，用密封的方法对卫生棉垫进行密封，并进行称量，注意应在胎盘娩出后进行收集称量。所得到的质量减去卫生棉垫的质量，以1.05∶1的换算比例，换算呈血液的毫升数［4］。如果患者出现明显的出血的情况，虽然其总的出血量可能未达到500 ml，但是我科室依然启动应急预案，对患者的出血情况进行评估，并积极消除出血危险因素的影响。若是剖宫产患者，则使用负压采集血液的方式进行血液量的计算，其主要方法是用负压器进行血液的收集，但是应注意负压采集血的量应计入患者的总出血量，由于剖宫产患者其出血量可能较高，故在行剖宫产手术之前对产妇的情况进行评估，注意产妇是否达到剖宫产的适应证。

1.3 观察指标 收集患者的相关临床资料，进行统计分析，并对其相对危险度(OR值)进行计算以及其95%可信区间(CI)分析其发生的危险程度。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者危险因素比较 主要比较因素是胎盘因素、子宫收缩乏力因素、巨大胎儿所导致的软产道损伤的因素以及妊娠的合并症因素。见表2。

表2 2组患者危险因素比较

2.2 产后出血产妇的分娩方式比较 剖宫产分娩的产妇术后出血量明显高于阴道分娩的产妇，差异有统计学意义(P＜0.05)，主要原因为手术的分娩方式会损伤子宫的血管，引起血管的破裂，出血量较大，但是手术的出血量较大也并没有引起严重的后果。根据传统的标准，如把500 ml的出血量定为产后出血的分界线，那对照组有40例产妇应该划归为产后出血组，这说明对于剖宫产术的产后出血的定义应该适当的进行改动提高，其出血量高于500 ml的比例明显高于阴道分娩的产妇，但是具体定为多少毫升的出血量为分界线也是本研究下一步准备做的事情。见表3。

表3 产后出血产妇的分娩方式比较

3 讨论

产后出血是一种产妇产后较为严重的并发症，对于产妇的健康影响巨大。由于其危险因素较多，包括分娩时的子宫收缩乏力因素，胎盘前置等因素，巨大胎儿等引起软产道的损伤，以及妊娠合并症等都会对产妇的产后出血造成影响［5，6］。本试验中笔者对其进行危险因素的相关分析，以求能够对发生产后出血的危险因素进行危险程度排序，使产后出血发生后的患者能够参考本研究的数据，对危险因素进行筛查和记录，以达到快速止血的目的，使产妇产后的危险情况得到有效的处理，安全度过产后出血的发生的危险期，降低产妇发生严重不良后果的发生率和病死率。

本研究以OR值的大小来恒定其危险程度，各个危险因素依次是:子宫收缩乏力，胎盘前置或者胎盘粘连等胎盘因素，巨大胎儿所致的软产道损伤因素，多次妊娠及流产因素，妊娠期合并症因素，子宫收缩乏力因素等。引起产后出血的主要原因是胎盘前置或者胎盘粘连等胎盘因素，其OR值为8.53，也就是说在产妇中如果出现胎盘前置或者胎盘粘连等情况时，其发生出血的可能性是未出现胎盘前置或者胎盘粘连等情况产妇的8.53倍，其主要原因是产妇的胎盘未能正常娩出或者出现胎盘植入子宫壁，娩出胎盘时，早成功子宫的损伤，血管破裂引起产后出血，这种情况较为常见，且危害较大，故产前的检测应该注意胎盘的位置以及胎盘的植入情况，如果出现胎盘易位或者胎盘早剥或者胎盘植入等危险因素时，应积极启动术后处理预案，行剖宫产避免阴道分娩［7，8］。巨大胎儿对产妇是一种负担，其分娩会造成孕妇软产道的损伤，引起产妇产后出血，由于巨大胎儿的影像，产妇的阴道撕裂的情况也会发生，会导致阴部血管的破裂，导致出血量较大，对产妇引起巨大的危险，特别是阴道顺产的产妇，巨大胎儿可能会引起肩难产等严重情况，造成产妇或者胎儿的死亡［9］。虽然巨大胎儿因素和多次妊娠及流产因素的OR值较妊娠合并症等危险因素的OR值大，但是由于巨大胎儿的发生率较低，故妊娠合并症危害更大。由于妊娠并发症较为常见，且危害较大，故产前的检查尤为重要，特别是临近生产的时候，产妇的身体状况随时可能出现变化，故产前的检查时间间隔应适当的缩短［10］。本研究发现，剖宫产的OR值较小，原因一方面原因是剖宫产的适应症是各种不适应阴道分娩的产妇，故行剖宫产的产妇出现胎盘因素，子宫收缩因素，巨大胎儿因素的比例大且严重，故其笼统的比较并不准确;另外一方面是剖宫产分娩的产妇其手术会损伤血管和肌肉，故其出血量较大，虽然根据产后出血的定义判断为产后出血，但是其严重程度较小，且可以控制，故对于剖宫产的产后出血应该重新定义［11］。这也在我们的调查结果中得到验证，剖宫产分娩的产妇其术后出血量明显高于阴道分娩的产妇，其差异具有统计学意义，其原因主要为手术的方式分娩会损伤子宫的血管，引起血管的破裂，出血量较大，但是手术的出血量较大也并没有引起严重的后果。这说明对于剖宫产术的产后出血的定义应该适当的进行改动提高［12］。

总之，引起产后出血的原因很多，注意各个危险因素的影响，积极治疗妊娠合并症，做好产前的检查，关注胎盘粘连和胎盘前置，有助于减少产后出血的发生。

1 Sheldon WR，Blum J，Durocher J，et al.Misoprostol for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage.Expert Opin Investig Drugs，2012，21:235-250.

2 梁升连，葛海艳，褚志平，等.重度产后出血232例相关因素分析.中华临床医师杂志，2013，7:10350-10352.

3 Memis OG，Kohoutek J，Wu W，et al.Signal-to-noise performance of a short-wave infrared nanoinjection imager.Opt Lett，2010，35:2699-2701.

4 宋莉莉，刘世凯.胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的诊断与治疗.河北医药，2014，36:856-858.

5 Rajan PV，Wing DA.Postpartum hemorrhage:evidence-based medical interventions for preventions and treatment.Clin Obstel Gynecol，2010，53:165-181.

6 Belghiti J，Kayem G，Dupont C，et al.Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage:a population-based，cohort-nested casecontrol study.BMJ Open，2011，1:e000514.

7 汤春梅，陈敏，陈新，等.剖宫产晚期出血病因分析及治疗方法评价.河北医药，2013，35:2311-2312.

8 罗方媛，陈锰，张力，等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志，2012，47:641-645.

9 赵相娟，张梅娜，张涛，等.产后出血的影响因素分析及预测.中国妇产科临床杂志，2012，13:108-111.

10 Borruto F，Treisser A，Comparetto C.Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section:A randomized clinical trial.Archives of Gynecology and Obstetrics，2009，280:707-712.

11 傅兰红，胡慧，赵月芝，等.循证护理在剖宫产手术大出血患者中的应用.河北医药，2013，35:935-936.

12 崔红，陈静，刘彩霞.2001年和2011年产后出血的救治及高危因素的临床分析.中国医科大学学报，2013，42:532-535.