手足口病患儿脑脊液及肝功能结果分析

彭文革 赵丽娟 陈静 郝燕杰 张佛增 周利卫

手足口病流行期间，河北省沙河市人民医院和邢台县医院儿科2010年共收治手足口病患儿622例，对临床确诊的重症手足口病患儿82例脑脊液和血清肝酶谱检测结果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例为2010年4～10月住院重症患儿(重症组)，男46例，女36例;年龄6个月～5岁，以1～3岁发病者居多，占总数的80%。大部分患儿有发热、口腔皮疹、手足臀部皮疹，精神萎靡、嗜睡、易惊、无力、行走不稳，恶心，呕吐，震颤，少数有皮肤黏膜黄染等，个别不典型病例仅口腔有疱疹，膝盖或臀部有少许皮疹，对照组选取36例有腰穿结果的手足口病轻症患儿，并排除引起肝功能异常有关疾病。

1.2 诊断标准 按2010年卫生部新下发的《手足口病诊疗指南2010年版》中的关于诊断重症手足口病的标准进行诊断，并按程序报省市专家组确诊。

1.3 标本采集 患儿入院后1～4 d行腰穿脑脊液检查。脑脊液第1管生化、第2管常规检查。所有患儿于入院次日早晨空腹采集静脉血2 ml查肝功能，对照组为手足口病门诊同期轻症无发热患儿，空腹者采集静脉血2 ml，标本在常温下保存，30 min内送检验科。EV71病原学检测由流调人员采集患儿呼吸道分泌物标本后马上送邢台市疾控中心病毒室冷藏保存，采用逆转录聚合酶链反应(PT-PCR)方法进行检测。

1.4 方法 (1)脑脊液白细胞计数及分类:按本科教科书中规定的脑脊液细胞计数和分类方法、蛋白质、糖和氯化物定量进行操作，正常值参考范围:(0～20)×106/L。(2)脑脊液生化检测:葡萄糖、蛋白、氯化物。(3)肝脏酶谱检测指标包括:天冬氨酸氨基转移酶(ALT)、丙氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、总蛋白(TP)，总胆红素(TBIL)。肝功能高于正常参常上限为异常。正常值:AST 0～42 U/L ALT 0～41 U/L LDH 135～225 U/L，TP 60～80 g/L，TBIL 2 ～20.4 μmol/L，DBIL 0.7 ～ 6.8 μmol/L。(4)肝功能、脑脊液葡萄糖、脑脊液氯化物检测仪器为贝克曼库尔特LX20全自动生化分析仪，使用贝克曼厂家提供的配套试剂，BIO-RAD伯乐多项生化质控品，结果均在质控范围内。脑脊液蛋白测定仪器为强生干式生化分析仪VITROS250，干片及定标液质控品均使用厂家提供配套试剂，结果均在质控范围内。(5)脑脊液生化检查各项指标参考范围:葡萄糖2.5～4.5 mmol/L，蛋白150～400 mg/L，氯化物120～130 mmol/L。

1.5 统计学分析 计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组脑脊液白细胞计数情况 对照组36例脑脊液白细胞计数仅1例轻度增高，其余35例均不超过20×106/L。重症组患儿脑脊液白细胞计数增高70例，占总病例数的85.37%，其中白细胞最高1例达212×106/L。单核细胞增高65例占79.2%，多核细胞增高13例占15.8%。

2.2 2组脑脊液生化结果比较 对照组36例蛋白超标2例，最高0.41 g/L;重症组82例蛋白超标51例，最高0.66 g/L。2组比较，重症组的白细胞计数及脑脊液蛋白水平均高于对照组(P＜0.05)，2组葡萄糖、氯化物差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。

表1 2组脑脊液生化结果比较±s

表1 2组脑脊液生化结果比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.01

脑脊液生化物 对照组(n=36) 重症组(n=82)蛋白(g/L) 0.29 ±0.12 0.43 ±0.23*氯化物(mmol/L) 124.44 ±5.21 119.49 ±8.05葡萄糖(mmol/L)3.22 ± 0.66 3.72 ± 0.75

表2 2组白细胞计数及脑脊液蛋白阳性比较 例(%)

2.3 2组血清肝脏酶谱结果比较 对照组和重症组之间血清肝脏酶谱检测结果均有不同程度升高，LDH、AST差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3、4。

表3 2组肝脏酶谱结果比较±s

表3 2组肝脏酶谱结果比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

肝功能酶谱 对照组(n=36) 重症组(n=82)AST(U/L) 25.00 ±18.61 56.20 ±28.37*ALT(U/L) 21.01 ±18.21 60.05 ±25.01 DBIL(μmol/L) 3.05 ±0.96 4.15 ±2.56 LDH(U/L) 172.31 ±35.26 196.22 ±56.23*TP(g/L) 70.96 ±2.58 71.23 ±7.12 TBIL(μmol/L)10.23 ±3.05 19.76 ±5.56

表4 2组LDH、AST及脑脊液蛋白比较±s

组别 LDH(U/L) AST(U/L) 脑脊液蛋白(g/L)对照组(n=36)196 ±56 25 ±19 0.29 ±0.12重症组(n=82) 172±35 56±28 0.43±0.23 t值4.85 10.84 9.09 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 病原学检测 所有病例送检呼吸道分泌物标本，EV71阳性65例，阴性6例，其他肠道病毒85例。EV71感染率为72.03%。

3 讨论

手足口病是一种肠道传染病，主要发生于夏秋季节，近年来河北省南部地区呈流行趋势，邢台地区为疫区之一，本病可发生于5岁以下儿童，部分可转为重症，严重威胁患儿的生命安全，个别可遗留永久性的神经系统损害，给患儿和患儿的家庭带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。及早的发现重症病例，并及早的采取有效的治疗和防控措施措施，能有效的降低患儿的病死率及致残率。肝功能检测是检验患儿有无肝功能损伤的经典指标，脑脊液检查是检验患儿有无合并中枢神经系统感染的金指标。手足口病是由多种肠道病毒引起的传染病，主要致病原是A组科萨奇病毒16(CoxAl6)和肠道病毒71(EV71)，近年引起河北省南部地区流行的主要是 EV71［1］，这已经得到流行病学调查的认可和肯定。EV71分为A、B、C3个基因型，B、C两个基因型又各分5个基因亚型(B1～B5和C1～C5亚型)［2］。引起邢台市流行的病原体基因序列测定为C4亚型［1］，与国内大部分流行地区分离到的EV71基因型一致。本组所有病例送检呼吸道分泌物标本，EV71阳性65例，感染率为72.03%。与郭振平［1］2009年邢台市手足口病重症病例流行特征分析中报道的结果接近。

近年来手足口病不但主要是由EV71引起，并且出现了前所未有的特点如重症多，变化快，死亡率高，常累及中枢神经系统，可出现脑炎、脑膜脑炎、脑干脑炎，累及脊髓可出现急性弛缓性麻痹，出现死亡的主要是脑干脑炎。少数累及肺部病变，可出现肺水肿，病死率高。重症多见3岁以下、发病5 d以内，临床观察有以下症状及体征持续高热不退，皮疹少或无皮疹，精神差，食欲减退、全身不适，呕吐，易惊，肢体抖动无力，行走不稳，呼吸心率增快，出冷汗、末梢循环不良，高血压，外周血白细胞计数明显增高，高血糖等，这些症状比肺部啰音出现的早。对于手足口病患儿，最主要的是早期识别重症，争取救治的时间，部分重症患儿病情进展迅速，在就诊时就已经出现严重的脑损伤，若不及时治疗很快进展为致死性肺出血和肺水肿。

本文82例重症脑脊液白细胞计数85.37%增高，分类以单核细胞为主(79.2%)，与EV71感染诊疗指南基本一致。与檀晓娟等［2］报道也基本一致。分组比较白细胞计数升高、脑脊液蛋白升高有统计学意义。最重2例患儿之一脑脊液白细胞数212×106/L、蛋白0.66 g/L，之二脑脊液白细胞 189 ×106/L，蛋白 0.60酷似化脓性脑炎，但糖、氯化物正常，结合流行病史及疱疹，仍诊断为病毒性脑炎，这可能和患儿机体反应性较强、脑组织渗出性改变较重有关，本文所有重症病例脑脊液的生化指标葡萄糖、氯化物异常并不明显，这也符合病毒性脑炎的生化特点。

轻型手足口病患儿，无肝功能损害的临床表现，且肝功能表现正常。急性期重症手足口病患儿机体免疫力明显下降，血清IgA、IgG明显下降，肝细胞、心肌细胞容易受到损伤［3］，重症手足口病的早期或严重期，心肌酶谱明显升高，提示心肌损害，其升高的程度与疾病严重程度呈正比例，与预后密切相关，这方面的报道较多，但重症病例合并肝功能损害的报道较少。本组资料显示，重症患者82例中，ALT，GGT均有升高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，LDH升高35例，AST升高55例，分别占42.68%和67.07%，和轻症手足口病患儿组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，这和邵泽伟等［3］的报道中肝功能酶谱各项全部明显增高相似，但敏感性稍差。提示重症患儿易出现肝功损害。临床治疗中应予以关注。反过来说，肝脏酶谱的增高，也预示着手足口病病情的加重，要密切注意重症的早期表现，尤其是对于出现中枢神经系统症状的如持续高热不退，皮疹少或无皮疹，精神差，呕吐，易惊，肢体抖动无力，呼吸心率增快，出冷汗、末梢循环不良，高血压，尽量征得家长合作，尽早查肝功能及腰穿检查脑脊液，明确诊断，提高重视程度，争取治疗的时间。

1 郭振平.邢台市手足口病重症病例流行特征分析.河北医药，2009，31:3144-3145.

2 檀晓娟，许文波.肠道病毒71型的分子流行病学现况.中国疫苗和免疫，2008，14:361-366.

3 邵泽伟，山凤莲.重症手足口病患儿机体免疫功能、肝功能、心肌损伤的研究.中国卫生检验杂志，2013，23:85-86.