腹腔镜胆总管探查术后胆漏的危险因素分析

张能云，王金波，张晶晶，王金发，吴宗杨，应立平

(宁波市鄞州人民医院，浙江 宁波，315100)

胆总管结石是普外科常见疾病之一，10%～20%有症状的胆囊结石合并胆总管结石［1-2］。胆总管小结石可自发排入十二指肠，但大部分胆总管结石会引起胆道梗阻，并发胆管炎、黄疸、急性胰腺炎等。以往开腹胆总管探查术、内镜逆行胰胆管造影/内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)是其主要的治疗术式，但它们存在创伤大或破坏Oddi 括约肌功能等缺陷［3］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)被应用于临床。临床研究表明［4-5］，LCBDE 术后住院时间更短，而且保留Oddi 括约肌功能，可避免EST 的近远期并发症。但腹腔镜技术对临床医师的技术要求也较高，胆漏仍是其术后主要的并发症。一旦发生胆漏，临床上处理较麻烦，并发胆汁性腹膜炎、感染性休克时还可能危及生命。本研究回顾分析我院近年143 例LCBDE 患者的临床资料，应用多元回归分析方法分析术后胆漏的危险因素，旨在探讨LCBDE术后胆漏的发生原因，有助于指导临床LCBDE 围手术期的管理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2014年12月我院为143 例患者行LCBDE。其中男74 例，女69 例。21～78 岁，平均(55.3 ±18.7)岁，其中52 例≥60 岁，45 例右上腹痛、发热，68 例黄疸，35 例合并急性胆管炎。术前血清总胆红素升高84 例，正常59 例(正常值:3.4～17.1 μmmol/L)。术前白蛋白正常102 例，降低41 例(正常值:35～55 g/L)。术前磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检 查 示 胆 总 管 直 径0. 5～2. 6 cm，平 均(0. 9 ±0.1)cm，其中直径≥1.0 cm 者62 例。急诊手术30 例，择期手术113 例。胆囊结石合并胆总管结石84 例，单纯胆总管结石59 例。初次胆道手术98 例，再次胆道手术45 例。结石取净者122 例，未取净者21 例。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取头高脚低左倾位，常规四孔法操作。合并胆囊结石者，先常规切除胆囊。仔细解剖胆囊三角，游离结扎胆囊动脉、胆囊颈管。暴露胆总管前壁，经穿刺证实为胆总管后，尖刀切开胆总管前壁，组织剪剪开1～2 cm，先用抓钳取出胆总管开口附近的结石，再经主操作孔置入胆道镜。镜下找到结石后经取石网篮取出，必要时使用钬激光碎石，尽量取出结石。根据手术医师习惯、技术决定行一期胆管缝合或T 管引流。一期胆管缝合的指征为胆道结石取净、胆总管直径≥0.8 cm。一期胆管缝合采用4-0 可吸收线间断缝合胆总管前壁切口，针距约0.2 mm。T 管引流根据胆总管直径选用18-26 号T 管，4-0可吸收线缝合胆总管前壁切口，针距约0.2 mm，注水试验观察有无渗漏。标本用标本袋取出后冲洗腹腔，观察有无活动性出血与胆漏后于温氏孔放置腹腔引流管一根。术后密切观察温氏孔引流管引流量及引流液性状，如每日引流液为非胆汁性，引流量少于30 ml，则拔除引流管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，对可能影响胆漏的危险因素先行单因素分析，计数资料采用χ2检验，将有统计学意义的因素进行logistic 多因素回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胆漏患者的基本情况 11 例患者LCBDE 术后出现胆漏，发生率为7.69%，无围手术期死亡病例。8 例术后3 d 内出现胆漏，每日胆汁引流量30～450 ml，积极予以抗感染、通畅引流、生长抑素等保守治疗4～14 d 后治愈。1 例患者拔管后第2 天出现胆漏，在B 超定位下重新置管引流，保守治疗10 d 痊愈。1 例一期缝合患者术后3 d 出现胆漏，1例T 管引流患者术后5 d 出现胆漏，保守治疗无效，逐渐出现胆汁性腹膜炎的体征伴发热，行再次手术探查，均见原胆总管切开处愈合欠佳，有胆汁渗出，予以4-0 可吸收线加固缝合后治愈。

2.2 胆漏的单因素分析 单因素分析显示LCBDE术后胆漏的发生与合并急性胆管炎、术前白蛋白水平、再次胆道手术、术者经验有关(P ＜0.05)，与年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管直径、一期缝合、结石未取干净无关(P ＞0.05)。见表1。

2.3 胆漏的logistic 多因素分析 多因素分析显示合并急性胆管炎、再次胆道手术是LCBDE 术后胆漏发生的独立危险因素(P ＜0.05)。见表2。

表1 LCBDE 术后胆漏发生的单因素分析

表2 LCBDE 术后胆漏发生的logistic 多因素分析

3 讨 论

LCBDE 能安全有效地一期完成胆囊切除与胆总管探查，具有创伤小、术后康复快等微创优势，已被越来越多的肝胆外科临床医师所接受。理论上，任何胆道手术术后都可能发生胆漏，虽然LCBDE 术后并发症较少，但胆漏仍是其常见的主要并发症之一。LCBDE 手术操作要求较高，如果适应证把握不当或术者经验不足，可能会增加胆漏的发生。有研究报道，胆道手术后胆漏的发生率为0. 8%～12%［6］。本研究中11 例患者术后出现胆漏，发生率为7.69%，与文献报道类似［7］。大部分胆漏患者经过保守治疗后均可治愈，但仍会给患者带来术后护理、生活与经济上的压力，延长住院时间，失去了腹腔镜手术的优越性。此外，部分患者保守治疗无效或病情持续发展需再次手术，这不仅增加了患者的痛苦，而且容易造成医疗纠纷。分析LCBDE 术后胆漏发生的各种可能原因，有助于早期加以防治。

从患者自身因素分析，年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管直径与术后胆漏的发生并不相关。国外小样本的队列研究［8-9］结果也显示，LCBDE 在老年患者与非老年患者人群中的疗效、并发症差异并无统计学意义。黄疸会引起患者肝脏、心脏等多个器官功能的损害，对术后恢复存在很大的影响。本研究中单因素分析术前胆红素升高者与未升高者胆漏发生率差异无统计学意义，可能与本研究的样本量较小及术前胆红素升高者大部分为轻度升高等有关。胆总管直径是术中选择一期缝合抑或T 管引流的一个参考指标，它对胆漏的发生并无影响。单因素分析显示合并急性胆管炎、术前低白蛋白水平患者易出现胆漏，多因素分析显示合并急性胆管炎是术后胆漏的独立危险因素。低白蛋白血症的状态下，胆管切口处纤维母细胞、胶原细胞生长缓慢，而且对感染的抵抗能力较低，同时加上组织水肿，缝线处的组织容易撕裂、愈合差。李恩等［6］通过多因素分析发现术前低白蛋白水平是LCBDE 术后胆漏的独立危险因素。急性胆管炎患者多合并肝功能损害、全身炎症反应、术前低白蛋白、胆道内高压等，这些因素都会导致术后胆管切口的延迟愈合与胆漏。本研究中2 例再手术的胆漏患者术前均合并急性胆管炎。对于急性胆管炎、术前低白蛋白的患者，应合理把握适应证，纠正低蛋白血症，积极抗感染，稳定内环境等，规范术中操作，提高手术安全性与疗效。

手术自身因素也是影响胆漏发生的一个重要方面。腹腔镜再次胆道手术的安全性、可行性仍不明确。再次胆道手术存在腹腔粘连、胆管壁增厚、解剖层次不清、手术难度高、术后并发症多等问题。尽管有研究［10］报道了腹腔镜技术成功应用于再次胆道手术，但是他们的样本量较小，而且也强调术者要有丰富的手术经验。本研究多因素分析显示再次胆道手术是LCBDE 术后胆漏的独立危险因素。对于再次胆道手术患者，应充分进行术前评估，由经验丰富的术者进行施术，以手术的安全性为首要考虑问题，而不能为了微创而微创。一期缝合与T 管引流是近年争论的焦点。传统的T 管引流向体外引流胆汁，影响了消化道的正常生理功能，有电解质紊乱、T 管脱落、降低患者生活质量的缺陷，而一期缝合可有效避免这些并发症，但有可能增加胆漏、胆道狭窄等并发症的风险。本研究选择性地为胆总管直径大于0.8 cm 及胆道结石取净者行一期胆管缝合，两种手术方式的胆漏发生率差异并无统计学意义。Meta分析［11-12］结果显示，LCBDE 一期胆管缝合的手术时间、术后住院时间短于T 管引流，两者胆漏发生率、胆道相关并发症发生率并无差异。这表明合理把握一期缝合的适应证，LCBDE 一期胆管缝合是安全、有效的。Wu 等［12］认为，术中结石未取净会升高胆道压力，增加术后胆漏的发生率。本研究术中行胆道镜检查，对于结石未取净者均采用T 管引流术，降低胆道压力及胆漏发生率。此外，本研究参照LCBDE 的学习曲线［13］，将术者经验以50 例为界限进行单因素分析时显示术者经验也与术后胆漏的发生有关。对于经验不足的术者，术中应注意精细操作，必要时中转开腹，不应盲目追求速度。

综上所述，LCBDE 术后仍存在胆漏并发症，尤其合并急性胆管炎、再次胆道手术的患者，应严格把握手术适应证，熟练手术操作，早期预防与发现胆漏，促进患者的术后恢复。

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