应用二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术的临床研究*

肖昌武，邱 容，戴 毅，李 宁

(1.遂宁市中心医院，四川 遂宁，629000;2.四川大学华西医院)

随着腹腔镜技术的发展及手术经验的提升，越来越多的传统开腹手术被腹腔镜手术替代，腹腔镜脾切除术得到广泛发展，由于常规腹腔镜脾切除术中存在大出血、胰瘘、胃肠道损伤等风险，为腹腔镜脾切除术带来了一定的难度，为此，我们采用二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术，最大限度避免了上述风险，取得了很好的疗效。2012年9月至2014年9月我院采用二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术21例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21 例患者中男11 例，女10 例，25～61 岁。其中肝硬化门脉高压脾亢5 例，脾破裂8 例，脾脓肿3 例，特发性血小板减少性紫癜2 例，脾囊肿2 例，脾脓肿合并胆管结石胆管炎1 例。11 例有腹痛症状，皮肤紫癜2 例，上消化道出血5 例，Child-Pugh 分级均为A 级。15 例血小板小于3 ×109/L，CT 或腹部超声提示脾脏占位6 例，脾破裂8例，脾脏肿大7 例。

1.2 手术方法 患者均取分腿仰卧位，头高足低，右侧倾斜30°。分别于脐缘左上方(观察孔)、剑突下、左锁骨中线与经脐水平连线交点(主操作孔)及左腋中线与经脐水平连线交点穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar。术者立于患者右侧，扶镜医师立于双腿间，一助立于患者左侧。超声刀切断胃结肠韧带，打开网膜囊，近胰腺体尾部分出脾动脉，引过7 号丝线做预留阻断用。用超声刀切断脾肾韧带、脾胃韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带。在脾门区处贴脾脏仔细游离脾二级动、静脉，用丝线结扎或血管夹夹闭后切断(图1)，切除脾脏。水平切开左上腹12 mm 孔约3 cm，将脾脏装袋后剪成条状经此孔取出。常规于脾窝留置腹腔引流管，结束手术。

图1 贴脾脏游离脾二级动、静脉，血管夹夹闭后切断

2 结 果

21 例均成功施行二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术，其中5 例同时行腹腔镜贲门周围血管离断术，1 例同时完成腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石、T 管引流术。术中生命体征平稳，手术时间55～150 min，平均(78.4 ±27.3)min，术中出血量50～300 ml，平均(75.5 ±29.1)ml，术后胃肠功能恢复时间24～48 h，平均(31 ±15.1)h，术后48～72 h拔除腹腔引流管，术后切口感染1 例，无出血、胃肠瘘、血栓、胰瘘等严重并发症，术后住院6～10 d，平均住院时间(6.0 ±3.1)d，采用二级脾蒂离断法的手术费用平均为(13 115.7 ±795.7)元，明显少于Endo-GIA 法的(15 624.4 ±657.1)元。出院后约2周可恢复正常工作生活。本组无死亡病例，随访3个月至2年，无严重并发症发生。

3 讨 论

自1992年Delaitre 等［1］报道LS 以来，LS 得到了广泛认可与开展，目前已被视为血液病脾切除术的金标准［2］。脾切除术关键是脾蒂的处理。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法［3］，而二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法［4-5］。目前，在一级脾蒂离断手术中，常使用Endo-GIA 直接夹闭脾蒂，手术费用大，且由于脾蒂太大等有导致术中大出血、胰瘘等风险，我们采用二级脾蒂离断法行腹腔镜脾切除术最大限度地避免了大出血、胰瘘等风险，安全，有效，且费用较少［6］。

3.1 脾动脉的处理 超声刀切断胃结肠韧带，打开网膜囊，近胰腺体尾部分出脾动脉，引7 号丝线做预留阻断用。在患者一般情况差、脾脏较大、脾脏周围结构不清等操作困难的情况下，应阻断脾动脉，减少脾脏血流，使脾脏缩小以增大间隙，或控制术中出血，出血减少后再行脾脏切除术;反之可不行脾动脉阻断，因为考虑到脾血管阻断可能造成血管壁损伤从而导致血栓形成，甚至影响胰腺的血供。本组肝硬化门脉高压脾亢患者5 例，脾脏大、又有较多曲张血管;脾脓肿1 例患者，脾脏大且粘连紧密，造成解剖不清，脾动脉结扎后行脾切除术，手术顺利，效果满意。

3.2 脾脏的游离 一般先游离脾下极，由于重力的作用脾脏下移，再向上游离。游离切断韧带时注意胃肠道的保护，以免造成胃肠道损伤，不要过分紧贴脾脏，严禁钳夹牵拉脾脏，必要时可用小纱布条裹住尖细的手术器械头部保护脾脏，切忌粗暴用力，以免损伤脾脏。本组3 例术中脾脏不慎被手术器械刺破，导致脾脏出血，直接影响手术的进行，其中1 例险些中转开腹，但经纱布压迫、电凝等处理后出血停止。出现上述情况均在开展手术初期，随着术者技术水平的提高及经验的增加，未再出现。

3.3 脾蒂的处理 脾蒂的处理是脾切除的关键，在脾切除过程中由于脾门血管较多，静脉壁薄、脾脏质地软等因素易致出血、脾脏损伤等风险，因此解剖二级脾蒂动作应轻柔，靠近脾脏但不要过分贴近脾脏，采用分离钳或吸引器逐支分离出脾叶血管，用血管夹夹闭离断。对于不能分开的成簇血管束可用Endo-GIA 离断。术中遇到出血时不必惊慌，用分离钳夹住或纱布压住出血处，吸引器冲洗手术视野，找到出血血管后进行夹闭或缝扎。如不能控制出血，可考虑手助腹腔镜手术或中转开腹。本组1 例肝硬化门脉高压脾亢患者，解剖二级脾蒂时由于曲张血管多，为防止伤及脾门的曲张血管而过分靠近脾门，导致脾脏损伤、静脉破裂，血瞬间大量涌出，钳夹出血点，冲洗术野后用血管夹夹闭，脾脏破裂处纱布压迫止血成功。

3.4 并发症的处理 有资料显示，腹腔镜二级脾蒂离断法有效可靠，残端夹闭组织少，可减少术后脾热的发生。同时，处理二级脾蒂与胰尾分离，避免了损伤胰尾的可能［7］。本组病例无胰腺损伤、术后出血、脾热、血栓形成、胰瘘等发生，仅1 例术后切口感染，发生率4.8%，此病例系肝硬化患者，考虑可能为肝硬化免疫力下降，抵抗力低导致术后切口感染，经换药、抗炎等治疗治愈。随访3 个月至2年，无严重并发症发生。

总之，腹腔镜二级脾蒂离断法安全、可靠，且能有效减少术中出血、控制手术费用，减少了胰尾损伤、胰瘘、术后脾热等并发症的发生，值得临床推广应用。

［1］Delaitre B，Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach.Report of a case［J］.Presse Med，1991，20(44):2263.

［2］Kucuk C，Sozuer E，Ok E，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malign hematologic diseases:a ten-year single-center experience［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15(6):678.

［3］王广义，纪柏，陈国富.腹腔镜脾切除术技术难点及处理方法的合理选择［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(11):801-803.

［4］吕国悦，孙晓东，王英超，等.腹腔镜脾切除术在门静脉高压症脾功能亢进中的临床应用体会［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(12):928-930.

［5］王广义，刘亚辉，吕国悦，等. 二级脾蒂结扎术两步离断法腹腔镜脾切除105 例经验总结［J］. 中华外科杂志，2010，48(24):1894-1895.

［6］刘斌，陈肖鸣，林孝坤，等.不同脾蒂离断法在腹腔镜脾切除治疗ITP 中的成本－效果比较［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(1):31-34.

［7］原春辉，裴琛，贾易木，等.腹腔镜脾切除术63 例［J］.中华普通外科杂志，2013，28(3):208-210.