两种腹腔镜手术治疗巨脾的疗效研究

许 斌，刘 妮，许建华

(1.恩施州民族医院，湖北 恩施，445000;2.重庆黔江民族医院;3.湖北民族大学附属民大医院)

腹腔镜脾切除术已成为治疗正常脾径患者的首选方法，而对于大多数巨脾患者，由于伴有脾功能亢进，脾脏血管粗大、弯曲复杂、血管数量较多及操作空间有限，行腹腔镜脾切除术时容易引起血管损伤、手术被迫中转，不仅取脾困难，且危险性较大［1］。研究证实［2］，虽然手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)仅有一个辅助切口，但相比完全腹腔镜、开腹手术等，仍具有较高的安全性与可行性。本研究通过回顾分析近年我院收治的50 例门静脉高压症伴脾亢患者，旨在进一步探究手助巨脾微创切除及同步脾血回输在此类患者中的应用效果，为临床手术操作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月至2014年1月我院收治的50 例门静脉高压症伴脾亢患者，均符合中医血瘀阻络证型肝硬化门脉高压症诊断标准［3］。按B 超测量脾脏长径结果:＞20 cm 为重度脾肿大(30 例)，≤20 cm 为中度脾肿大(20 例)。根据患者意愿分成完全腹腔镜组(n =20)与手助腹腔镜组(n=30)。两组患者的选择标准完全一致，术前患者必须经过内科治疗血小板达到80 ×109/L 方可施术;对于内科治疗无效者，应输血或输血小板，在血小板上升至60 ×109/L后方可施术。肝功能必须达到Child-Pugh B 级。两组患者的体重、年龄、性别、肝功能分级等差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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1.2 入选标准与排除标准 入选标准:(1)术前未行输血;(2)重度脾亢(白细胞计数:0.8～2.5 ×109/L，血小板:20～30×109/L，血红蛋白:6.5～9.1 g/L)。排除标准:(1)心功能不全、三级高血压疾病等严重的心血管疾病;(2)严重糖尿病、血糖水平控制不良;(3)中、重度贫血及淋巴肿瘤、HIV感染等造血系统慢性疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 手助腹腔镜巨脾切除术 采用气管内插管全身麻醉，患者取右侧倾斜仰卧体位，45 度垫高左侧，于脐下缘穿刺，建立气腹后，置入10 mm 腹腔镜，于上腹部正中位置切开6～7 cm，放置HandPort 手助装置，辅助左手进入腹腔，使用一块湿纱巾包裹左手腕，以防漏气。在非气腹状况下由辅助手协助在左侧腹直肌外缘脐旁2～4 cm 处穿刺10 mm Trocar，建立气腹，气腹压力维持在13～15 mmHg。按照患者具体的脾脏直径在脾脏下方及左侧腋前线穿刺12 mm Trocar作为主要操作孔，在辅助手牵拉下，沿脾下极用超声刀依次分离脾肾韧带、脾结肠韧带，向内侧牵拉脾脏后，分离脾膈韧带。依据患者状况分离脾胃韧带，应用不同方案离断脾蒂。对于分散型脾门血管，应用辅助手拇指与食指协助分离，每分支的近心端分次用Hem-o-lok 三重夹闭，钛夹夹闭脾端，切除脾脏。对于主干集中型脾蒂，则应用Endo-GIA 直接切断。如脾门巨大靠近手助切口，则解除手助与气腹装置，脾蒂直视下结扎断脾。切除脾脏并装入无菌标本袋或经手助切口取出。见图1。

1.3.2 完全腹腔镜巨脾切除术 采用气管内插管与静脉复合麻醉，患者取右侧倾斜仰卧位，于脐下缘穿刺、建气腹后，置入30 度腹腔镜探查全腹腔，使用无损伤抓钳于右侧拉压胃体，抬起脾下极、分离脾结肠韧带及脾下极小血管，切除脾脏并装入无菌塑料袋。见图2。

两种手术均使用自体血回输装置(京精医疗设备血液回输机3000P)，离断脾蒂行后，于腹腔镜下剪切脾蒂远断端部分，释放脾血且立刻使用血液回输机吸引器吸引脾血，经血液抗凝处理后回输体内。

图1 手助腹腔镜巨脾切除术。

图2 完全腹腔镜巨脾切除术

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料与计数资料分别采用(±s)与百分比表示，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中、术后两组患者相关指标的对比 HALS组使用的手辅助装置对手术操作基本不产生影响，气腹保持良好，平均每例患者节省费用约2 000 元，术中无一例中转开腹。HALS 组与完全腹腔镜组术中出血量、术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。完全腹腔镜组发生切口感染1 例。HALS组手术时间、取脾时间、术后住院时间均短于完全腹腔镜组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.2 不同程度脾肿大患者的比较 重度脾肿大患者术中出血量、手术中转率均显著高于中度脾肿大患者，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。6 例重度脾肿大患者先行完全腹腔镜巨脾切除术，由于术中空间小、术中出血难以控制，0.5 h 后中转为开腹手术。平均同步脾血回输血液(500. 35 ±112.26)ml，患者经同步脾血回输后血红蛋白水平［(119.21 ±8.70)g/L］显著高于输血前［(98.21 ±5.62)g/L］，差异有统计学意义(χ2=14.337，P =0.000)。

表2 两组患者术中、术后指标的比较(±s)

表2 两组患者术中、术后指标的比较(±s)

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表3 不同脾脏长径手术结果的比较(±s)

表3 不同脾脏长径手术结果的比较(±s)

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3 讨 论

巨脾症患者往往由于病理性脾、脾脏长径大，需行手术切除治疗。采用完全腹腔镜巨脾切除术虽然技术可行，但术中空间小、术中出血难以控制，存在较大的危险性，而采用手辅助装置手助巨脾微创切除术则在一定程度上解决了完全腹腔镜巨脾切除术的难题。本研究中，HALS 组所使用的手辅助装置对手术操作基本不产生影响，气腹保持良好，平均每例患者节省费用约2 000 元，术中无一例患者中转手术，且未出现围手术期死亡，进一步证实了手辅助装置手助巨脾微创切除术的经济适用价值。有研究［4］指出，与传统开腹手术相比，手助腹腔镜手术疤痕轻微，术中出血量少，术后胃肠功能恢复快，安全，可行性较高。但完全腹腔镜巨脾切除术与手助巨脾微创切除术的对比研究仍较少，本研究通过对比两种手术方式的疗效，旨在为进一步推广手辅助装置手助巨脾微创切除术提供参考。

行完全腹腔镜巨脾切除术时，由于难以控制术中大出血，容易导致手术失败，尤其肝硬化患者，术中容易发生瞬间大量出血［5］，最终导致患者血压急速降低，甚至引起肝功能受损［6］。本研究中共5 例中度脾肿大患者采用完全腹腔镜手术治疗，无一例中转开腹，另15 例重度脾肿大患者先采用完全腹腔镜巨脾切除术，由于术中空间小、术中出血难以控制，6 例患者0.5 h 后中转为开腹手术，这提示完全腹腔镜手术在脾肿大患者的治疗中仍缺乏较大安全性。为避免中转手术、控制术中出血量，对脾蒂的正确处理是手术成功的关键，手辅助装置手助巨脾微创切除术利于脾脏的牵引及暴露［7-8］，且能有效控制脾蒂［9］。本研究中，剪切脾蒂前均先用左手控制脾蒂后再行分离，可预防脾蒂的受损，从而降低了术中大出血的发生率。手助腹腔镜巨脾微创切除术不会对门静脉高压形成的腹壁侧支循环产生破坏，组织创伤小，便于中转开腹［10-11］，但手助装置切口、穿刺孔等的设计仍应做到合理，不仅要考虑到为辅助左手提供操作空间，还要防止手助装置被刺破，我们在置入10 mm 腹腔镜(观察孔)与12 mm Trocar(操作孔)时，均根据患者脾脏的大小与手助切口的距离确定。

通过对比两组术中、术后指标发现，HALS 组手术时间、取脾时间、术后住院时间均短于完全腹腔镜组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，这与国内邓小荣等［12］报道的结果相近。出院时间的差异可能与手助腹腔镜巨脾微创切除术患者恢复快有关。本研究中重度脾肿大患者术中出血量、手术中转率均显著高于中度脾肿大患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，这表明对于中度脾肿大患者，手辅助装置手助腹腔镜巨脾微创切除术较重度脾肿大患者更安全、简捷。

脾脏过大会增加患者的手术风险及操作难度，巨脾患者行全腹腔镜手术，存在脾脏取出、术中出血控制困难等问题，在手术时间长的情况下，不能应用常规标本袋将切除脾脏纳入袋中。而在腹腔内粉碎又存在一定危险。首先脾脏溶解后在腹腔内的残留可导致患者原有疾病复发、出血及肠梗阻;其次，脾脏邻近结构也可能受到粉碎机的损伤。手辅助腹腔镜可降低微创手术的难度，完成在完全腹腔镜下难以完成的复杂手术。手辅助腹腔镜可通过手的灵活应用，恢复手的触觉，多角度无创牵拉脾脏，依据血管搏动确定血管根部位置，达到控制术中出血的目的。避免了盲目牵拉其他脏器，降低了中转开腹率，达到增加手术安全性的目的。

综上所述，相比完全腹腔镜巨脾切除术，采用手辅助装置手助腹腔镜巨脾微创切除术治疗门静脉高压症伴脾亢患者，操作更快捷，安全性更高，同步脾血回输利于患者血红蛋白水平的恢复，具有临床推广价值。

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