快速康复外科在老年肺癌胸腔镜手术中的应用研究

王峻峰，倪 斌，马海涛

(1.解放军第一00 医院，江苏 苏州，215007;2.苏州大学附属第一医院)

国内外文献报道电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺癌根治术完全可达到与传统开胸肺癌根治术相同的治疗效果，具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、肺功能损失小、术后康复快等优点［1-4］。因肺癌患者多为老年人，伴随疾病多、耐受性差、术后身体恢复慢，VATS 能最大限度地减小创伤、减少应激，利于老年患者的恢复。快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念是通过围手术期多学科优化合作的措施，将新技术与传统方法的改进相结合，减少手术应激与并发症，达到加快手术恢复、缩短住院时间、减少治疗费用的目的［5］。近年FTS 应用于肺癌腔镜外科正逐步为临床胸外科医生所接受。本文研究了2011年6月至2014年6月我院及苏州大学附属第一医院心胸外科108 例老年肺癌患者的临床资料，其中54 例老年肺癌患者围手术期应用FTS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2011年6月至2014年6月收治的108 例65 岁以上行VATS 肺切除术的肺癌患者，65～78岁，男72 例，女36 例。采用单盲随机数字表法分为观察组与对照组，每组54 例。观察组围手术期应用FTS 理念处理，对照组常规术前、术后管理。两组患者术前胸部CT 提示肺部结节或肿块，病灶直径0.8～5.2 cm，术前经纤维支气管镜或术中冰冻病理明确诊断为肺癌，排除严重心功能不全、明显胸膜粘连、纵隔淋巴结明显肿大或钙化，术前临床分期大于ⅢA期的患者，术前评估能通过微创完成手术。剔除因术中致密粘连或肺动脉损伤中转开胸及术中根据情况改行全肺切除的患者。具体临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料情况的比较(±s)

表1 两组患者临床资料情况的比较(±s)

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续表1

1.2 术前准备 两组患者术前均行健康宣教，告知其术中、术后可能出现的情况及注意事项，观察组术前进行有效的咳嗽、咳痰及呼吸功能锻炼［6］，对照组术前常规呼吸道准备。观察组患者术前晚进流质饮食，术前2 h 饮糖盐水300～500 ml;对照组术前常规禁食12 h，术前4 h 禁饮。

1.3 手术方法 两组患者均使用静吸复合麻醉，双腔气管插管单肺通气，均为全腔镜单操作孔手术，切口长度3～6 cm(图1)，术中过程见图2～图6(左上肺叶切除)。手术开始前留置尿管。观察组注意术中保温，使用手术床变温毯，预先加温输注液体，使手术中患者的体温保持在36℃左右，术中控制补液，总量不超过1 000 ml，当日限制补液(≤33 ml·kg-1·d-1);对照组不使用保温措施，常规补液(＞33 ml·kg-1·d-1)，术后补液量约1 500 ml·d-1。两组患者均行常规标准系统性淋巴结清扫，上叶切除留置上、下各一根胸管，下叶切除留置下胸管一根。

1.4 术后护理

1.4.1 镇痛方法 两组患者术后胸部疼痛的评价采用视觉模拟VAS 评分法［7］，观察组患者术后前3 d 预防性使用镇痛药物，对照组患者不预防性使用镇痛药物。两组患者术后前3 天进行疼痛评分，每日上、下午在患者完全清醒的情况下各进行一次，以患者回忆的最痛时段的评分作为当日评分。根据疼痛评分结果，当VAS 评分≥4 分时肌注盐酸哌替啶75～100 mg 镇痛。

1.4.2 下床活动及饮食 观察组患者术后当天清醒4 h 后即开始鼓励下床、深呼吸、咳嗽，饮糖盐水200～300 ml;术后第1 天拔除导尿管，下地行走，对照组术后第2～3 天拔除导尿管后才下床活动。观察组术后前3 天补液量一般不超过500 ml·d-1，术后第1 天开放正常饮食，适当控制饮水量。对照组术后前3 天补液量一般不超过1 500 ml·d-1，第1 天开放半流饮食，饮水量不限制。

1.4.3 胸管拔除 观察组患者拔管指征:胸腔闭式引流瓶中无漏气，胸水量小于300 ml·d-1，且非血性、乳糜、脓性，胸片提示肺基本复张(＜10%肺压缩)。对照组按传统标准:胸腔闭式引流瓶中无漏气、胸水量＜100 ml·d-1、胸片提示肺复张良好。

1.5 出院标准 拔除胸腔引流管、无严重并发症或并发症已得到有效控制。

1.6 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后前3 d VAS 评分、术后下床活动时间、术后胸管拔除时间、术后住院时间、术后并发症发生率、术后再次胸腔穿刺率。术后并发症发生率根据美国疾病防治中心(US centers for disease control and prevention，CDC)手术患者并发症的定义确定。

1.7 统计学处理 数据均采用SPSS 19.0 软件进行分析，计量资料以(±s)表示，采用t 检验，率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、基础疾病、切除肺叶、术后病理类型、TNM 分期差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 术后情况 两组均无手术死亡病例。两组患者手术时间、术中出血量、术后胸腔穿刺率及术后并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组患者术后前3 d VAS 评分、术后下床活动时间、术后胸管拔除时间、术后住院时间、术后费用差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

图1 腔镜单操作孔(术后的切口)

图2 打开上下肺裂，显露叶间血管

图3 离断上叶肺静脉

图4 分离出上叶肺气管

图5 显露上叶肺动脉分支

图6 取出肺标本

表2 两组患者术中、术后情况的比较(±s)

表2 两组患者术中、术后情况的比较(±s)

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继表2

3 讨 论

VATS 肺癌根治术已成为美国胸科医师协会(American college of chest physicians，ACCP)肺癌治疗指南中肺癌的标准手术方式，肺癌患者行VATS，明显加快术后恢复。丹麦外科医生Kehlet 2001年提出了FTS 的概念，并在多种手术患者中积极探索其临床可行性及优越性［8-9］。国内外许多学者在胃、甲状腺、结直肠等手术中对其应用的可行性与有效性进行了研究，并取得了满意的效果［10-12］。FTS 理念在老年肺癌腔镜外科中尚未广泛应用，本研究中，我们对随机分配的108 例胸腔镜手术老年肺癌患者分别施行FTS 与常规治疗，通过术前宣教、口服补液、术中保温、术中及术后限制补液量、术后早期下床活动、尽早拔除胸管、术后前3 d 预防性镇痛等FTS 措施，结果表明FTS 可有效减少术后疼痛，缩短住院时间，减少治疗费用。FTS 未增加患者术后切口愈合不良、肺部感染、泌尿感染、肺不张等并发症发生率，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

术前宣教及有效的呼吸道准备是术后恢复过程中非常重要的因素。术前详细宣教是使患者熟悉了解治疗的每一步计划。本研究向观察组患者详细说明治疗的每一步计划、所采取的措施，告诉患者手术前后一些浅显易懂的知识，尤其要突出快速康复治疗缩短住院时间、减少医疗费用、加快术后康复的优点，这样可减轻患者紧张、焦虑、恐惧等情绪，降低对手术所造成的负面影响，利于建立患者对手术的信心。在术前饮食方面，有研究显示，麻醉前2 h 进清流饮食非常安全，不会增加麻醉时反流所致的呼吸系统并发症及对术后造成的不良影响［13］。本组资料显示，观察组患者在术前晚进流质饮食，术前2 h饮糖盐水300～500 ml，对麻醉插管及手术并未造成明显影响，表明术前2 h 清流质饮食是安全的。而术前呼吸功能锻炼可减少肺部并发症［14］，充分的术前准备可加速术后康复，减少手术并发症的发生。

手术过程中，限制性补液利于患者术后快速康复，术中、术后大量输液维持理想血压，会导致术后应激抗利尿激素分泌增加，机体容易出现水钠潴溜，大量输液将加重心血管负担，延缓术后胃肠道功能恢复，增加肠麻痹时间。此外，围手术期静脉补液会抑制儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌，可能导致肺间质水肿并引起肺部感染，增加术后并发症发生率，延长住院时间［15-16］。因此限制补液对降低患者术后肺部感染具有积极意义，同时也利于改善氧合弥散、减少胸腔积液的产生，利于及早拔除胸腔引流管。本研究中观察组患者于术日及术后前3 d 较严格地控制补液量，临床未见水、电解质循环失衡及代谢紊乱，术后恢复情况明显改善。术中保温也很重要，术中低温可导致一系列不良后果［17］，如使术后切口感染率升高2～3 倍，增加术中失血量及术中、术后心血管并发症的发生率，进而延缓患者的术后康复。本研究中，观察组患者术中注意保温，使用输液加温器加温输注液体，术中患者体温保持在36℃左右，利于术后康复。

术后疼痛可引起很强的应激反应，兴奋交感神经，促使体内释放多种激素，造成血糖升高与负氮平衡，患者血压升高、心动过速、心律失常，还会对呼吸产生明显影响，通气量减少，CO2潴留增加。因此，充分的预防性镇痛对患者术后康复尤为重要。鼓励患者及早下床活动、不插或尽早拔除导尿管，这些措施的使用可促进患者尽早开始行走、深呼吸及用力咳嗽，利于加速血液循环，促使余肺尽早充分膨胀，减少肺不张及肺部感染的发生，同时也利于减少下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的产生。国内外的一些研究支持在不影响手术效果、不增加并发症发生的前提下尽早拔除胸腔引流管，可有效减轻术后疼痛，促进患者自主咳嗽、早日下床活动，减少肺部并发症，缩短住院时间［18-20］。本研究中我们将观察组的拔管指征从小于100 ml·d-1调整为300 ml·d-1，可观察到术后并发症发生率、再次胸腔穿刺率并无明显增加;因此我们认为无漏气、胸水量小于300 ml·d-1且非血性、乳糜、脓性、胸片提示肺基本复张(＜10%肺压缩)可成为术后胸管拔除的新标准。

本研究中观察组在微创手术后应用FTS 理念进行管理，在创伤减轻的基础上尽早拔除胸管、降低疼痛发生、减少应激反应，使FTS 理念能发挥更大的效能。观察组患者术后拔胸管时间、下床活动时间提前、术后住院时间缩短、术后前3 d VAS 评分及术后费用下降，因此，我们认为老年肺癌外科患者术后采用以VATS 为中心的FTS 理念管理，利于患者术后康复，可使患者的术后康复获得最大化受益。

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