腹腔镜中低位直肠癌根治术经“Holy plane”间隙保留盆自主神经的疗效分析

吴 军，郭传申，贾成功，苑进凯

(阳谷县人民医院，山东 聊城，252300)

随着腹腔镜技术的不断进步及全直肠系膜切除术的普遍开展，直肠癌尤其中低位直肠癌外科治疗取得了很大进步，保肛率、局部复发率显著降低，提高了患者的5年生存率［1-3］。同时扩大的淋巴结清扫及直肠系膜广泛切除所致骨盆神经的破坏，不同程度地损害了患者的泌尿及生殖系统。随着患者术后生存率的提高，如何在保证局部控制率的前提下，最大限度地提高患者的生活质量，是直肠癌手术的研究趋势，近年，我们根据盆腔自主神经的解剖特点及神经的标志结构分离保护神经，开展了腹腔镜下保留盆腔自主神经的中低位直肠癌根治术，积累了初步经验，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年5月至2009年6月我们为78 例老年男性患者施行了经“Holy plane”间隙保留盆自主神经的中低位直肠癌根治术，术前根据患者要求及术者经验分为两组，46 例行腹腔镜手术，32 例行常规开腹手术，术中均经“Holy plane”间隙保留盆自主神经，患者术前盆腔CT 及MRI均未报告有明显肿瘤外侵。其中Dixon 术52 例，Mile 术17例，Hartmann 术9 例;两组患者一般资料差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。患者术前均由肠镜病理证实。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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1.2 手术方法 患者均取头低臀高15 度膀胱截石位。采用静脉联合气管插管全麻。腹腔镜系统为Stryker1088，30度腹腔镜(Stryker)，5 mm 超声刀(强生)，10 mm LigaSure(泰科)，各种常规腹腔镜手术器械。手术步骤:对照组取脐上2 cm绕脐右侧至耻骨上正中切口，观察组常规四孔法建立气腹进镜探查后决定手术方式，以Dixon 术为例，首先分离乙状结肠系膜的右侧，解剖暴露肠系膜下动脉、静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。沿Holy plane 间隙锐性分离，保护盆自主神经，低位直肠肿瘤的骶前分离至尾骨尖。切开直肠前的腹膜返折，于Denonvillier 筋膜间隙分离直肠前壁与精囊。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少2 cm。在肿瘤下方2 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。下腹做小切口，将包括肿瘤在内的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外切除。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠，重建气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下做乙状结肠－直肠端端吻合。

1.3 观察指标及判断标准 观察记录手术时间及术中出血量，切除标本的淋巴结数量，电话及门诊以随访或问卷方式调查手术后排尿功能、性功能，局部复发率及5年生存率。术后膀胱功能评定:以残余尿量≤50 ml 作为膀胱排尿功能完全恢复的标准。根据情况可分为3 级，1 级为拔除尿管后自主排尿且残余尿量小于50 ml，2 级为拔除尿管后残余尿量50～100 ml，包括术后留置尿管2 周以上者，3 级为拔除尿管后残余尿量100 ml 以上，须留置导尿者。性功能分3 级:1级阴茎勃起完成性交(可以射精)或自觉与术前无变化，2 级为可以勃起性交但是不能射精或自觉较术前减退，3 级为阴茎不能勃起或勃起不能完成性交［4］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 进行数据分析，计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法，计量资料采用t 检验，生存分析采用log-rank 时序检验。

2 结 果

与对照组相比，观察组手术时间明显延长(P =0.00124 ＜0.05)，观察组术中出血量明显少于对照组(P=0.00625 ＜0.05)，对照组术中切除淋巴结数量较观察组多(P=0.00004 ＜0.01)，两组患者术后排尿功能(P=0.213)及性功能障碍(P =0.934)差异无统计学意义，术后3年患者局部复发率观察组为4.35%，对照组为6.25%，(P=0.883)，5年生存率观察组为69.6%，对照组为62.5%，两组差异无统计学意义(P=0.515)，见表2。

表2 两组患者手术疗效的比较(±s)

表2 两组患者手术疗效的比较(±s)

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3 讨 论

随着老年人对生活质量要求的普遍提高及微创技术的不断进步，腹腔镜在直肠癌手术中表现出的优势也越来越明显，研究显示，传统直肠癌术后排尿功能障碍的发生率高达70%，50%以上患者出现勃起功能障碍，59%的患者出现射精功能障碍;而腹腔镜直肠癌手术最大程度地保护了老年患者的泌尿、生殖系统功能。由于镜下解剖层面更易显露与辨认，术中对重要组织结构尤其盆腔神经的保护也更为确切，从而避免或减少了盆自主神经的损伤，笔者在腹腔镜下完成的46 例手术效果令人满意。

作者认为，经“Holy plane”间隙保留盆自主神经手术要点包括:术者与助手间的默契配合十分重要，第一助手应以恰当、适度张力的牵拉协助显露解剖平面，并帮助术者寻找解剖层次，持镜助手保持稳定及清晰的手术视野，根据盆自主神经的走行特点分层次分水平解剖，现总结了下述三个水平的神经保护策略。

3.1 上腹下神经丛主干水平的保护 处理肠系膜下血管根部时，应离开根部1 cm 左右行结扎离断，避免伤及肠系膜下动脉神经丛，于骶骨岬水平分离系膜时，注意勿损伤此神经。具体操作方法为:处理肠系膜下血管根部时，助手牵引肠系膜的方向应分别向上外侧及下外侧，帮助辨认腹主动脉分叉处，术者反向牵拉使乙状结肠系膜保持张力，并使系膜与上腹下神经丛之间产生潜在腔隙，用超声刀打开系膜，即可轻松找到正确的解剖间隙，循此间隙用电钩操作协助保护上腹下神经丛，同时将肠系膜下动脉后方组织一起推向后方，此处应仔细小束分离，避免大束结扎，并于系膜外侧垫小纱布，作为解剖深度的指引。见图1。

3.2 腹下神经水平的保护 脏层筋膜、壁层筋膜的疏松间隙即“Holy plane”间隙，这是一个无血管的疏松组织间隙，肿瘤一般不会穿过，操作应紧靠直肠上动脉背侧进行，同时助手向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即可找到，注意保持盆筋膜脏层的完整性并顺间隙向下分离，于腹下神经、骶前血管之前向肛门方向锐性分离，只要在此间隙内分离即可避免对两侧腹下神经的损伤。见图2。

3.3 下腹下神经丛(盆丛)水平的保护 在处理直肠侧韧带时，宜先游离直肠后方，循后方脏层筋膜向侧方游离，再分别将直肠牵向对侧，处理两侧的侧韧带［2-3］，此时直肠两侧的结构已变菲薄，超声刀或电凝钩在盆丛内侧切断侧韧带，助手牵拉应适度，过度则将盆丛牵起而误认为直肠侧韧带切断。见图3。

图1 上腹下神经丛主干(箭头所示)

图2 右侧腹下神经(箭头所示)

图3 下腹下神经丛(箭头所示)

本研究显示，在保证肿瘤根治原则的前提下，与开腹手术相比，腹腔镜下经“Holy plane”间隙保留盆自主神经的直肠癌根治术在排尿功能、性功能、局部复发率及5年生存率等指标方面差异无统计学意义，而且观察组手术出血量少，与对照组相比具有明显优势，但观察组切除标本淋巴结数量不及对照组，其原因可能与腔镜下的器械操作缺少触感，不易辨别盆腔淋巴结及术者经验不足有关，至于是否会影响到清扫的彻底性，我们将积累更多临床观察资料，并对切除淋巴结的阳性率进行进一步比较，不可否认腔镜初期手术时间较长，带来相应的麻醉及手术相关风险可能增加，但对于腹腔镜手术操作技术十分娴熟的医生而言，此手术仍是安全、可靠且能带来满意术后效果的治疗方法，相信随着技术的不断进步及操作的不断熟练，手术时间会大大缩短，淋巴结切除数量也会增加，更能体现微创技术的价值。尽管如此，我们还是要清楚的认识到，中低位直肠癌的腔镜手术治疗必须实行严格的“个体化”，不应是主观的，对于肿瘤广泛外侵的患者，单纯强调微创不能达到根治目的，应充分评估手术风险与患者获益，严格控制医疗费用［5］。

腹腔镜中低位直肠癌经“Holy plane”间隙保留盆自主神经的根治术还在起步与探索阶段，目前在我国此术式尚未普遍开展，有关报道不多，笔者在腹腔镜下完成46 例手术，与开腹手术相比，患者在排尿功能、性功能，局部复发率及5年生存率等指标上无明显差异，而且观察组手术出血量少，具有明显优势，效果尚满意。但还需要进行大样本的研究，研究指标不仅包括术后膀胱功能及性功能，还应包括对切除淋巴结的阳性率及术后对肠道功能影响的研究，以进一步对腹腔镜保留盆腔自主神经中低位直肠癌根治术做出准确合理的评价。

［1］张忠涛，王今.腹腔镜直肠癌外科规范化治疗［J/CD］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2013，7(2):88-91.

［2］池畔，官国先.腹腔镜直肠系膜全切除术难点和争议［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(1):5-8.

［3］池畔，陈致奋.腹腔镜直肠全系膜切除术中的泌尿及性功能保护［J］.外科理论与实践，2012，17(3):220-223.

［4］赵峰，陈心锐，杨德盈，等.精准解剖:腹腔镜腹骶联合切除在低位直肠癌根治术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(9):659-661.

［5］应敏刚，杨春康.腹腔镜技术在中低位直肠癌保肛手术中的应用价值与评价［J］.中国实用外科杂志，2014，34(9):834-837.