心律失常与抑郁的中西医研究进展

胡钟竞 刘红梅 张泉

(成都中医药大学 四川 成都 610000)

心律失常与抑郁的中西医研究进展

胡钟竞 刘红梅 张泉*

(成都中医药大学 四川 成都 610000)

心律失常，常以病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主为主要表现，故中医临床常以心悸论治。抑郁是临床常见的心境障碍，其心情抑郁，情绪不宁等精神症状中医辩证论治多属气血津液病中郁证范畴。随着心血管"双心服务"的不断推进，抑郁在中西医心血管临床工作中逐渐受到重视，抑郁与心血管病尤其是冠心病相关研究不断增多，但其与心律失常的关系论述相对不足，本文就部分心律失常与抑郁的中西医研究进展进行梳理。

心律失常;心悸;抑郁;中医

抑郁是心境障碍在临床上的主要表现之一，其患病率高，复发率高，致残率高，自杀率高，疾病负担重等特点，相关研究结论研究显示：抑郁症月患病率为6.0%，农村患病率高于城市，并发心境障碍未治疗率为91.7%［1］。大约40%因胸闷胸痛、心悸气短为主症于心内科就诊的患者中有不同程度的精神心理问题，并且大多数为轻中度的焦虑抑郁状态［2］。2005-2006年北京大学人民医院心内科门诊一项研究表明躯体疾病与心理疾病共病约占27.7%，心内科门诊中心理问题与躯体问题很常见［3］。可见抑郁与心脏病关系密切，"双心医学"需求量大。

1.心律失常与抑郁的中医认识及沿革

心律失常，常以病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主为主要症状，故中医临床常以心悸论治，病位在心。抑郁是临床常见的心境障碍，其心情抑郁，情绪不宁等精神症状中医辩证论治多属气血津液病中郁证范畴，多与肝相关［4］。二者关系与中医心、肝关系联系紧密。肝主疏泄，藏血，藏魂，属木;心主血脉、藏神，属火。《素问·五脏生成篇》："人卧血归于肝"，王冰释："肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也"，《素问·痿论》："心主身之血脉"，《血证论·脏腑病机论》："肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅"，《石室秘录·论五行》云："肝旺则心亦旺"，《明医杂著·医论》云："肝为心之母，肝气通则心气和"。经络方面，《灵枢·经别》："足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴;别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心"。综上，心肝两脏从脏腑生理、经络循行上联系紧密，易合而为病。由此可见，心律失常与抑郁在中医辨证论治的基础理论中存在联系。

2.心律失常与抑郁的西医研究现状

抑郁可能从多方面影响心脏尤其是冠脉，如产生交感神经调节异常，内皮功能障碍，下丘脑垂体肾上腺皮质轴与交感肾上腺髓质的激活，炎症因子的释放等［5］。而抑郁之于心律失常较少专门论述，本文在此对抑郁与心律失常的部分文献进行梳理。

2.1 抑郁与心率变异性

胡和生［6］等通过相关文献回顾认为心电不稳定与交感活动之间存在相关机制：1、交感神经激活增加心肌易损性;2、心脏交感神经支配失衡引起电生理异质性增加;3、交感神经支配、功能以及病理心肌的交互作用。心率变异性是指逐次心跳周期差异的变化情况，它是评价心脏自主神经系统张力的重要指标。随着交感神经调节功能的减低，HRV随之减低，HRV对诊断心脏自主神经功能紊乱有明显价值［7］。Yiming Wang等［8］通过分析抑郁个体与正常个体心率变异性的差别指出：抑郁组时阈分析参数SDNN(心率变异性总体标准差)，SDANN(均值标准差)，r-MSSD(差值均方平方根)，PNN50(相邻差大于50ms百分比)均较对照组低(P＜.05)。频阈分析参数LF(低频段)(多数学者认为LV为交感活性标志)平均值抑郁组较对照组高(P＜.05)，LF/HF(高频段)抑郁组较对照组高(P＜.05)，抑郁严重程度与HRV指标呈线性关系，抑郁组心律失常发生率较对照组明显升高 (P＜.05)，以室上性心律失常多见。以上进一步印证了抑郁、心脏自主神经功能紊乱、心律失常三者关系。

2.2 抑郁与室性心律失常

一项日本的针对心血管病人的单中心前瞻性观察研究［9］显示：抑郁与心血管结局相关，多变量分析显示抑郁患者主要结局(心血管及其他事件致死亡)发生风险增加(HR，1.98;95%CI：1.32-2.98，P＜0.001)，而该风险相对独立于病人是否满足纽约心功能分级III/IV，LVEF≤35%及eGFR＜60 ml*min-1*1.73m-2。石少波［10］等通过对相关文献进行META分析后得出结论：抑郁使心血管疾病人群发生室性心律失常的风险上升了48%，在冠心病亚组中该风险上升到77%。在一项针对抑郁症状与ICD植入术后患者室性心律失常关系的研究(TOVO)［11］中，研究者用CES-D抑郁评分表对645例ICD植入术患者进行评分，发现90 (14%)例有轻度抑郁症，25(3.9%)例有中重度抑郁症，中重度抑郁患者首次和复发室速/室颤的风险(HR均为3.2)均较高，在冠心病亚组中此种风险进一步上升。石少波［12］等通过对抑郁与心律失常相关文献的回顾，印证了抑郁症与室性心律失常在临床及病理生理上的密切关系。

2.3 心律失常与抑郁在细胞、分子水平的研究

抑郁与心律失常的机制尚不完全明确，但已有相应的基础研究探究其具体机制。陈进［13］等通过抑郁SD大鼠模型心脏电生理检查后比较发现抑郁组右心室尖部、左室流出道、左室尖部三个部位的90%单向动作电位时程(MADP90)及心室有效不应期(VERP)，较对照组明显延长(P＜0.05)，抑郁组的后除极发生次数及室颤诱发率较对照组明显增加。可见，抑郁对心脏电活动产生确切影响。侯月梅［14］等通过MEA(微电极阵列标测技术)观察慢性抑郁大鼠模型的心率、心房、室肌组织局部场电位时程(fAPD)的变化及左心室心尖部苏木素伊红HE染色和Massion染色，对比对照组后认为：1)抑郁组大鼠慢性应激后心率［(107士18)次/min］显著高于对照组［(99+-9)次/min］、心房肌组织fAPD［(83.1±4.6) ms］显著长于对照组［(45.84+-3.7)ms］，场电位离散度［(628±90) ms］大于对照组［(349土69)ms］;2)抑郁组心室肌局灶性炎症细胞浸润，心肌纤维间质胶原纤维增生，得出结论，慢性应激大鼠抑郁模型心率、心房组织fAPD及其离散度的改变，及其心肌炎性、纤维化改变，这可能慢性抑郁性心律失常的基础。刘政江［15］等通过MEA研究慢性应激对抑郁大鼠模型T1-5脊髓神经的电生理变化对心脏局部组织动作电位的影响，结果示抑郁组大鼠T1-5脊髓神经电位时程及心率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01和P＜0.05)。抑郁组大鼠心房、心室组织动作电位时间低于对照组大鼠，差异有统计学意义(P＜0.05)，认为慢性应激所致的抑郁可明显延长大鼠T1-5脊髓神经电位时程，导致交感神经平衡紊乱，这可能是抑郁导致心律失常的机制之一。上述研究说明抑郁参与心律失常相关机制可能是：1)抑郁引起持续的交感神经活性增加，释放儿茶酚胺增多，激活β受体途径，通过L-钙通道进入心肌细胞钙增多，心肌细胞内钙浓度增加［16］，激活多种细胞传道通路，调节心肌细胞离子通道表达，改变离子通道活性［17］，改变心肌细胞动作电位时程，使心肌细胞复极异常。2)抑郁个体较普通个体血液炎性反应因子(C反应蛋白，IL-6)高［18］，提示体内炎性活动，可能与心室肌局灶性炎症细胞浸润［19］，心肌纤维间质胶原纤维增生相关，而该过程为心肌细胞复极异常提供组织学基础。除上述基本理论研究外，因抑郁症状本身而导致的生活方式改变，如缺乏运动、易激惹、饮酒、吸烟、药物依从性差等也可能是心律失常发生的病因及诱因，目前尚缺乏具体研究，但也应予以重视。

3.心律失常合并抑郁的中西医治疗

3.1 心律失常合并抑郁的西医治疗

毛家亮［20］等通过对无明显器质性心脏病的房早、室早并伴焦虑抑郁症的患者进行抗抑郁药物治疗及安慰剂对照后，分析结果认为：单纯房早、室早患者，其心血管症状更多是由焦虑抑郁引起，对这些患者进行心理障碍评估及运用抗焦虑抑郁药物治疗，应成为其基本的诊治措施。王福军［21］等通过观察非器质性心脏早搏伴焦虑抑郁患者在一般治疗的情况下，接受、不接受抗抑郁治疗后疗效对比认为：应用抗焦虑抑郁药物治疗能有效缓解患者的临床症状、减少早搏的发生，同时能够改善患者的生活质量。抑郁与心血管病发病率明显相关，但就心律失常合并抑郁的治疗而言，抗心律失常治疗结合抗抑郁治疗与单纯抗心律失常治疗相比对心律失常结局的影响尚无相关［22］研究予以证实。Chiara Rafanelli等指出［23］，就改善冠心病合并抑郁的死亡率及心血管事件方面，现有抗焦虑治疗的药物的正面作用是值得商榷的，相关临床试验严谨性不足。就心律失常合并抑郁，抗焦虑治疗的远期作用同样值得关注。

3.2 心律失常合并抑郁的中医治疗

心律失常合并抑郁的中医药治疗，其主要意义在于改善心律失常所产生的心悸症状及郁证表现，而上述症状与心脏神经官能症中医辨证论治的主症相吻合［24］，故其具体辩证论治与心脏神经官能症的中医辩证论治十分相似。邓悦［25］等认为，气血亏虚，痰痕阻滞是本病的病机关键，故取《医方集解·补养之剂》养心汤加减。张爱菊［26］等针对以心虚胆怯为主症的患者予安神定志丸加减，疗效满意。夏柔娟［27］等等针对以肝气郁结为主症的患者予柴胡疏肝散加减，疗效满意。该病病位在心，主要病因病机在于虚、郁、瘀，三者互为因果，多在气血不调的基础上，形成肝郁、脾虚、血瘀，临床多见虚实夹杂证型，而与肝关系尤为密切，综上辩证组方，临床各家常不拘一格，但殊途同归。罗康华［28］等通过观察老年阵发性房颤伴抑郁症患者单用胺碘酮(36例，对照组)与使用中成药稳心颗粒和认知行为干预(36例，实验组)后疗效，对比指出：窦性心律的维持率对照组为53.1%，治疗组为77.8%，两组比较差异有统计学意义，可见中医中药在心律失常合并抑郁的治疗方面也有一定的实际意义，但仍缺乏有说服力的相关研究。

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Arrhythmia and depression，a brief review on current researches of TCM and western medicine

Palpitation is one of the leading syndromes of arrhythmia，which is also a disease of heart system in TCM(Traditional Chinese Medicine).Depression for what it mainly manifests，is mostly believed the disease of stagnation in TCM.With the improvement of psychosomatic medicine，more and more therapists working on Integrated TCM and western medicine of cardiology realize the disadvantage depression may cause to their patients.Currently，there are more researches on the relationship between coronary heart disease and depression rather than the relationship between arrhythmia and depression，and here is a brief review on current researches of TCM and western medicine for the latter.

arrhythmia;palpitation;depression;TCM

R749.4+1

B

1009-6019(2015)09-0282-03