背阔肌皮瓣修复前臂伴手部大面积软组织缺损的临床体会

高玉珍 牛鸣

(甘肃省张掖市甘州区人民医院骨科 甘肃 张掖 734000)

背阔肌皮瓣修复前臂伴手部大面积软组织缺损的临床体会

高玉珍 牛鸣

(甘肃省张掖市甘州区人民医院骨科 甘肃 张掖 734000)

目的：总结背阔肌皮瓣修复前臂伴手部大面积软组织缺损临床应用结果。方法：2006年9月至2012年5月，应用背阔肌皮瓣修复前臂伴手部大面积软组织缺损12例。背阔肌皮瓣8例，胸背动脉穿支皮瓣4例。结果：2例术后发生小的受区切口表浅感染，经换药逐渐愈合。背阔肌皮瓣和穿支皮瓣全部成活，术后经过顺利。结论：该皮瓣以胸背动脉穿支为血供，具有血供丰富，血管解剖恒定，血管蒂长，切取的皮瓣面积较大等优点，适宜修复肢体较大面积的软组织缺损。

背阔肌;外科皮瓣;移植;显微外科

前臂伴手部大面积软组织缺损是一种高能量损伤，常伴有局部骨与肌腱外露。由于软组织缺损面积大，难以用常规带蒂皮瓣修复，处理有一定的难度，应用显微外科技术修复可获得较好的临床效果［1］。2006年9月至2012年5月，我们应用背阔肌皮瓣修复前臂伴手部大面积软组织缺损取得满意效果，现报道如下。

1.临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例，年龄18～46岁(平均32岁)。均为急性外伤性前臂背侧伴手背部大面积软组织缺损，伴有骨或肌腱外露的创面。左侧7例，右侧5例。2例伴有尺、桡骨骨折，1例伴有2～3掌骨骨折。2例伴有同侧胫、腓骨骨折。损伤原因：交通事故伤5例，机械性损伤2例，重物砸伤1例。手术时机：均行急诊手术，患者在急诊室行简单的伤口检查与处理后，直接送手术室行术前准备，排除身体其他部位重要损伤，全身情况稳定后即刻手术。软组织缺损面积：16.5cm×8.0cm～34cm× 14cm。切取皮瓣面积最大15cm×35cm，最小18.5cm×8.5cm。其中，背阔肌皮瓣8例，胸背动脉穿支皮瓣4例。

1.2 手术方法

先行受区创面清创，这种损伤，局部污染多较重，应先用肥皂水彻底刷洗，并用大量盐水冲洗，然后，再用1‰新洁尔灭冲洗，擦干后行常规方法消毒铺单，行常规清创术，去除创面失活与坏死组织。然后，比受区创面稍大，以背阔肌前缘为轴线按常规术式设计和切取肌皮瓣［2］。如受区需重建肌肉的运动功能，需同时切取胸背神经。切取胸背动脉穿支皮瓣时，术前用Doppler在腋皱折以远8㎝与背阔肌前缘向后2㎝相交处，可探及1支较粗的血管搏动点，为胸背动脉最粗大的皮肤穿支进入皮肤的位置，将此点设计在皮瓣的中上部。先切开皮瓣内侧缘，在胸背筋膜之上，皮下组织平面，从内向外切取皮瓣，在靠近肌肉外界时，可见有一较粗的血管穿支进入皮瓣，保护好穿支切开皮瓣外缘，从肌肉内侧与外侧面伴会师的方法完成穿支血管解剖［3］。注意勿损伤胸背神经。检查皮瓣血供良好后可断蒂。供区创面两端直接缝合，中间部分缝合有张力时行中厚游离植皮修复。

2.结果

本组背阔肌皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣移植术过程顺利，皮瓣全部成活，10例受区伤口一期愈合，2例发生小的皮缘表浅感染，经2周换药逐渐愈合。1例供区植皮区延期愈合。随访8～36个月，供区愈合良好，行背阔肌皮瓣移植者，术后供区上肢推拉力比健侧明显减弱，但肩部活动功能好，不影响正常生活与工作。行胸背动脉穿支皮瓣移植者，术后没有发现背阔肌功能受损，未见明显的供区功能障碍。局部骨折均在14～18周愈合。受区皮瓣质地、厚薄及颜色均较好，外形和功能恢复较满意。

3.讨论

3.1 急诊一期行显微外科技术修复的优缺点

对肢体大面积软组织缺损，由于局部尚未出现组织炎性反应，解剖层次相对清楚，血管质量相对好，小血管吻合容易成功，术后发生血管危象的机会较少。本组术后没有发生过血管危象。因而，急症手术一期修复的难度低于二期手术，大大缩短了治疗周期，减少了住院日，降低了费用，减轻了患者的痛苦与负担。患者与家属相对容易接受手术。还可充分利用局部残存组织，提高修复的质量与效果。便于早期行手部功能煅练，可最大限度的恢复伤肢的功能。有助于患者康复。缺点是术者精力与体力准备不足，对术者的技术要求高。因而，应量力而行，在条件具备和技术掌握完善时，应创造条件力争急诊一期修复［4］。

3.2 应用背阔肌皮瓣的优缺点

背阔肌是躯体最大的三角形扁阔肌，全肌分为腱膜性起始部、肌腹和腱性终止三部分，起于下6个胸椎和全部腰椎棘突以及髂嵴外侧唇的后部，并有部分肌肉起源于最下3～4根肋骨外侧面和肩胛下角的内侧面，止于肱骨结节间沟。由于肌肉丰富，当局部软组织缺损创面有死腔需组织充填时以及有可供利用的运动神经，需重建部分肌肉的运动功能时为最佳适应证。因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且，肌肉移植后在局部的抗感染作用也优于皮瓣［5］。在临床上 应用背阔肌肌骨瓣治疗创伤后慢性骨髓炎取得满意效果，充分说明肌瓣的抗感染作用。处于这种考虑，我们对有死腔或污染较重的创面，主张选用背阔肌皮瓣。其次，背阔肌皮瓣的血管蒂长，口径粗，解剖恒定，变异少以及切取相对容易。另一优点是：皮瓣切取范围，横向可从腋后线至后正中线，纵向可从腋窝下缘至髂嵴后部，几乎整块背阔肌连同其上的皮肤均可切取，皮瓣最大可切取40×20cm。作为带蒂转移，很适宜修复上臂较大面积的软组织缺损创面，或肿瘤根治性切除后较大创面的修复。是修复肢体大面积软组织缺损较理想的皮瓣供区。因而，本组前臂和手大面积软组织缺损均选择其为皮瓣供区。背阔肌的主要功能是使臂内收内旋和后伸，其次是当臂上举时，牵拉臂向下或向上牵引躯体。因而，切取后供区有一定程度的功能丧失，如该侧肩关节推拉力的减弱，对爬山和游泳等皆有一定的影响，是其不足之处。

3.3 胸背动脉穿支皮瓣的优缺点

近年来，以穿支为基础的皮瓣在临床应用与解剖学研究发展较快，其定义是皮瓣由肌皮穿支供养，切取时不连带其下肌肉，这是由传统的肌皮瓣逐渐发展而来的，胸背动脉穿支游离皮瓣是典型的穿支皮瓣。最大的优点是不连带肌肉，不牺牲供区背阔肌功能，因而优于传统的背阔肌皮瓣或肌瓣移植。其次是皮瓣较薄，修复后的外形较好，由于不切取肌肉，术中出血量减少，对供区创伤小，供区外形也明显优于传统的切取肌肉的术式。因而，只要受区无死腔不需用肌肉组织充填时以及不需重建部分肌肉的运动功能时，应优先选择该术式。本组应用这一观点选择术式，术后受区外形较好，没有因皮瓣偏厚，影响外观而需后期行皮瓣修薄者。与传统的背阔肌皮瓣或肌瓣移植相比，需从背阔肌内解剖穿支血管，手术操作相对复杂，要求术者要有较好的显微外科解剖技术，延长了血管解剖的时间。以及胸背动脉穿支皮瓣可切取的范围为25㎝×15㎝，比肌皮瓣的血供面积小，不适较大创面的修复是其不足。

［1］韩久卉，等.游离肌皮瓣移植治疗小腿和足部创伤后骨髓炎.中华骨科杂志，2010，30(7)：394-395.

［2］柴益民，等.吻合血管复合腓骨穿支皮瓣的应用解剖及临床应用.中华显微外科杂志，2009，32(2)：321.

［3］韩同坤，等.桥式交叉皮瓣修复小腿软组织缺损.中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：197-198.

［4］邵新中，等.改良带血管蒂桥式交叉小腿内侧皮瓣的临床应用.中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：199-200.

［5］杨大平，等.吻合血管的游离肌肉瓣加网状皮片移植修复胫骨骨折合并骨外露及感染创面.中华创伤骨科杂志，2006，8：1125-1127.

Repair of large soft tissue defects in the forearm combination the hand by transplantation of free latissimus dorsi muscle flap.

GAO Yuzhen，NIU Ming.Orthopaedics department，Ganzhou Area Hospital of Zhangye City，73400，China.

Objective:to summarize the rich myocutaneous flap to repair the forearm with hand back large soft tissue defect clinical results.Methods:in September 2006 to May 2012，the application of kuo myocutaneous flap to repair the forearm with hand back 12 cases large soft tissue defect.Back broadly myocutaneous flap 8 cases，4 cases of thoracic dorsal artery perforators flap.Results:2 cases of postoperative small area superficial infection of incision，the switching gradually healing.Back broadly myocutaneous flap and all survived perforators flap，the postoperative through smoothly.Conclusion:The skin flap blood supply by thoracic dorsal artery perforators，is rich of blood supply，constant vascular anatomy and vascular pedicle long，and taking the advantages of larger area of skin flap，appropriate repair body of large-area soft tissue defect.

the latissimus dorsi.Surgical flap;Transplantation;microsurgical

R337

B

1009-6019(2015)09-0091-01