剖宫产术后子宫切口憩室的发生原因及宫腔镜联合腹腔镜进行修复的疗效分析

林晓平

剖宫产术后子宫切口憩室的发生原因及宫腔镜联合腹腔镜进行修复的疗效分析

林晓平

目的 探究剖宫产术后子宫切口憩室的发生原因及宫腔镜联合腹腔镜进行修复的疗效。方法 选取行宫腔镜联合腹腔镜进行修复剖宫产后子宫憩室的30例患者进行回顾性分析和随访。结果 30例患者的临床表现主要为月经淋漓不净，经期延长，平均（13.8±2.5）d，7例表现为不孕，5例有经期下腹坠痛。所有患者手术中均无转开腹手术，无术中及术后并发症，无输血病例。手术时间44～88 min，平均（55.7±8.8）min，出血量为30～80 mL，平均（44.2±9.8）mL，住院时间3～12 d，平均住院时间（6.7±2.1）d。30例患者中除1例失败外（月经期持续16 d），其余症状均得到改善，有效率为96.7%，平均经期缩短到（8.7±1.8）d，与术前相比有显著统计学差异（t=9.068，P＜0.001）。所有患者术后复查阴道超声，除1例仍有子宫憩室（5 mm×5 mm）外，其余均修补成功。结论 宫腔镜联合腹腔镜修补子宫切口憩室的疗效肯定。

剖宫产；宫腔镜；腹腔镜；子宫切口憩室

随着剖宫产率的增高，剖宫产术后子宫切口憩室的患病例数也在不断增加，患者主要表现为月经经期延长、子宫不规则出血等，并有可能发生憩室妊娠等危险情况[1-2]。本研究通过对行宫腔镜联合腹腔镜进行修复剖宫产后子宫憩室的30例患者进行回顾性分析和随访，旨在探究剖宫产术后发生子宫切口憩室的可能原因以及宫腹腔镜联合修补的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年8月～2014年6月在瑞安市妇幼保健院行宫腔镜联合腹腔镜进行修复剖宫产后子宫憩室的30例患者进行回顾性分析和随访。年龄28～39岁，平均（31.8±1.9）岁，先行阴道超声进行筛查，并以子宫输卵管造影确诊为剖宫产术后子宫切口憩室。

1.2 诊断方法 （1）术前阴道超声结果提示子宫前壁下段切口表面浆膜层连续，肌层不连续，呈“断裂现象”，子宫肌壁内有一可见液性暗区，长宽不等，一端嵌入子宫肌层内，一端与宫腔相通，近宫颈内口有囊状无回声区[3-4]。（2）子宫输卵管造影提示子宫前壁下段有向外凸起的憩室样结构[5]。

1.3 手术方法 月经结束后1周内实施手术。手术全程全身麻醉，左右下腹部麦氏点、反麦氏点、脐左旁8 cm各行5 mm操作孔穿刺，气腹压力13 mmHg。超声刀凝切开膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿。先行宫腔镜检查，观察剖宫产术后子宫切口憩室的位置、大小，腹腔镜下课观察到子宫峡部憩室薄弱处透出红光。经宫腔内放入探针，有探针指示出子宫峡部憩室薄弱部分的上下端和左右端，超声刀切开子宫峡部，切开子宫憩室后缝合子宫肌层，Maxon 1-0号单股延迟吸收线连续缝合子宫峡部肌层后再连续褥式缝合1层，连续缝合关闭膀胱反折腹膜，腹膜保留负压引流管1根。再次探针确认憩室薄弱部分已修补子宫峡部平滑无凹陷。

术前30 min和术后72 h内应用抗生素预防感染。术后宫腔内放置Foley导尿管2～4周以防止宫颈管粘连，气囊内注入4～5 mL生理盐水，术后拔管前会阴清洁2次/d。术前卵泡期开始口服2个月米非司酮（10 mg/d）抑制月经来潮。

1.4 统计学方法 将本组研究涉及数字录入SPSS 13.0行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为统计学差异有意义。

2 结果

2.1 患者的术前临床表现 30例患者的术前临床症状均为月经淋漓不净，经期为8～24 d，平均（13.8±2.5）d，月经周期无改变，月经量无增多。经期延长出现于剖宫产术后月经复潮至术后4个月间。7例表现为不孕，5例有经期下腹坠痛。患者以往无切口憩室史。术前子宫位置：前倾12例，后倾17例，中位1例。术前阴道超声检查憩室长度为9～28 mm，平均（15.5±5.9）mm，宽度4～16 mm，平均（8.9±2.8）mm，深度为4～14 mm，平均（6.1±1.3）mm。

子宫输卵管碘油造影检查测量憩室长度为17～40 mm，平均（31.8±7.5）mm，宽度9～30 mm，平均（16.8±5.0）mm，深度为5～17 mm，平均（11.6±3.2）mm。与阴道超声结果相比，差异具有统计学（t=-9.356，P＜0.001；t=-7.551，P＜0.001；t=-8.722，P＜0.001）。

2.2 患者剖宫产病史 患者行初次剖宫产的年龄为22～33岁，28例足月妊娠，2例早产（1例36周因胎儿窘迫行剖宫产，1例35周因疤痕子宫胎膜早破行剖宫产）。剖宫产的次数：22例为1次，8例为2次。手术指征：疤痕子宫15例，胎膜早破8例，难产4例，胎儿窘迫2例和社会因素1例。术中17例行连锁扣锁缝合1层，13例行连锁扣锁缝合加褥式包埋。

2.3 患者手术情况 所有患者手术中均无转开腹手术，无术中及术后并发症，无输血病例。手术时间44～88 min，平均（55.7±8.8）min，出血量为30～80 mL，平均（44.2±9.8）mL。术后患者生命体征平稳。住院时间为3～12 d，平均住院时间（6.7±2.1）d。

2.4 术后随访 术后随访2～12个月，平均（4.3±1.8）个月，米非司酮停药后30例患者中除1例失败外（月经期持续16 d），其余症状均得到改善，有效率为96.7%，平均经期缩短到（8.7±1.8）d，与术前相比有显著统计学差异（t=9.068，P＜0.001）。所有患者术后2～3个月复查阴道超声，除1例仍有子宫憩室（5 mm×5 mm）外，其余均修补成功。

3 讨论

目前临床上对子宫憩室的发病原因不明，Timor等[7]认为子宫憩室的发生主要与剖宫产的手术切口位于子宫下段，由于该段宫体边缘厚于宫颈边缘，切口两端收缩强度有差异，因而容易引起两端复位的不同步形成子宫憩室。Florio等[8]认为子宫憩室的形成与使用的缝合材料和缝合方式有关。他们在一项142例患者的研究中得出：全层缝合（包括内膜层）可以比不包括内膜层的缝合显著降低剖宫产后子宫憩室的发生率。因此产科医生对子宫切口的缝合应尽量采用全层缝合，必要时再包埋一层。

子宫憩室患者主要表现为月经淋漓不净，部分患者可有不孕及下腹痛。Nezhat等[9]的研究结果表明：憩室越大、月经时间延长的更明显。目前由于对剖宫产术后子宫切口憩室患者的子宫不规则出血的病因尚存争论，Sheth等[10]认为子宫出血与疤痕子宫周围的肌层收缩不良有关，Johnson等[11]认为与子宫憩室内局部出血和引流不畅有关。在本研究中，宫腔镜术中子宫憩室内可见子宫内膜漂浮，在切除的憩室组织经病理诊断均有内膜组织存在。另外患者月经经期延长时间是在剖宫产术后月经复潮至术后4个月期间，并非月经复潮后立即出现，因此本研究认为剖宫产术后子宫出血与子宫憩室中的子宫内膜组织增生造成引流不畅有关。

口服避孕药是缓解月经淋漓不净的临床手段之一[12-13]，但由于其不良反应大且并非每个患者在服用后均能起效，故并非为月经淋漓不净的治本之策。本研究中的30例患者子宫憩室行宫腔镜联合腹腔镜的修复有效率高，可以有效改善患者症状。总结起来宫腔镜联合腹腔镜在治疗剖宫产术后切口憩室的优点是：（1）腹腔镜可以在直视下找到病灶区域、而宫腔镜引导下可以更明确憩室的部位及大小，腹腔镜下切除和缝合憩室可以通过宫腔镜进行再次确认，将可能的术中术后并发症降到最小。（2）手术中只需1次麻醉便可同时施行宫腔镜和腹腔镜两种手术，更全面检查盆腔及宫腔内状况。本研究中的切开憩室缝合组的憩室宽度低于切除憩室缝合组。提示我们较大憩室患者即使采用切除憩室后再缝合的手术方式，憩室的解剖学形态仍难以恢复。

在对子宫憩室进行诊断和治疗时，本研究认为应该特别注意以下几点：（1）严格掌握剖宫产手术指征，不盲目试产。（2）改进剖宫产子宫切口缝合的技巧，减少子宫切口感染。（3）对行剖宫产的患者可提前告知若术后经期延长或下腹部酸痛需来院就诊，做到及早诊断及早治疗[14-15]。

综上所述，本研究指出：在剖宫产术中应注意切口的缝合方式，尽量采用全层缝合。宫腔镜联合腹腔镜修复子宫憩室的疗效满意，创伤小，术中术后并发症少，恢复快，值得临床推广。

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Objective To explore the pathogenesis of uterine scar defect after cesarean section and the effect of hysteroscopy combined laparoscopic surgical repair on the defect. Methods Thirty patients of uterine scar defect after cesarean section who underwent hysteroscopy examination and laparoscopic repair were reviewed retrospectively and followed. Results 30 patients had a prolonged period and the duration was (13.8±2.5) days, 7 cases had a history of infertility and 5 cases complained of abdominal pain during menstruation. There was no intra-operative complications and none of the patients required blood transfusion. The operation time was (55.7±8.8)min (44 - 88 min), the blood loss was (44.2±9.8) mL (30-80 mL). the duration was (6.7±2.1) days (3-12 days). In the 30 patients who had a recovery of menstruation ,expect 1 patient failed(the menstrual period was 16 days), the others

recovery and the effective rate was 96.7%. The mean menstrual period reduced to (8.7±1.8) days, which showed signifcantly difference compared that before surgery. All the patients had trans-vaginal ultrasonic examination and the small defect was found in 1 patients (5 mm×5 mm). The rest were successfully repaired. Conclusion Hysteroscopy combined laparoscopic surgical performed satisfed effect on the patients with uterine scar defect.

Cesarean section; Hysteroscopy; Laparoscopy; Uterine incision diverticulum

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.046

浙江 325200 瑞安市妇幼保健院妇产科 （林晓平）