腹腔镜胆囊切除术中困难型病例临床分析

徐茂国 王军 王大明

腹腔镜胆囊切除术中困难型病例临床分析

徐茂国 王军 王大明

目的 探究腹腔镜胆囊切除术困难病例的临床经验。方法 选取429例腹腔镜胆囊切除术中106例困难型病例为研究对象，对困难型腹腔镜胆囊切除病例的临床资料进行分析，并总结临床经验。结果 106例困难型腹腔镜胆囊切除术患者，成功完成腹腔镜胆囊切除术96例，中转开腹10例，术后胆漏2例，术后出血2例，均全部痊愈出院。结论 困难型腹腔镜胆囊切除术需做好术前评估，严谨的有针对性的规范操作、及时中转开腹能有效达到手术治疗的目的和避免并发症的发生。

胆囊切除术；腹腔镜；困难型

腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)已成为绝大多数胆囊疾病的首选术式，在广大基层医院已逐渐普及。提升基层医院对困难LC的规范性和安全性认识，把握困难型腹腔镜胆囊切除术的处理方法，是基层医院顺畅地由传统的开腹胆囊切除术向LC转变的重要步骤[1-2]。本研究选取429例腹腔镜胆囊切除术中106例困难型腹腔镜胆囊切除术病例为研究对象，对手术治疗方式进行回顾，并总结临床经验，探讨困难型腹腔镜胆囊切除方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2009年1月～2014年10月贵州省龙里县人民医院429例腹腔镜胆囊切除术中106例困难型腹腔镜胆囊切除病例为研究对象。106例困难型病例占同期总病例的24.7%，男45例，女61例，年龄16～79岁，平均（46.1±1.25）岁，病程6 h～30年，均有上腹部疼痛病史。其中慢性结石胆囊炎83例，占78.3%；急性胆囊炎21例，占19.8%；胆囊良性病变2例，占1.9%。106例中有胆囊结石嵌顿59例，结石充满型胆囊炎26例，萎缩性胆囊炎13例，胆囊十二指肠瘘1例，合并糖尿病者8例，合并高血压者5例，有上腹部手术史者9例，有下腹部手术史者11例。急诊手术19例，择期手术87例。

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取仰卧位，头高脚低，右侧稍抬高，脐上戳孔建立人工气腹，戳孔困难者，采用直视下建立气腹。探查腹腔，分离粘连显露胆囊。从胆囊壶腹部开始，游离胆囊壶腹部及胆囊管汇入处，显露胆囊三角。胆囊肿大不能抓持者，穿刺吸出胆囊内液体再行操作。胆囊三角充血水肿明显及胆囊三角区纤维粘连病例，尽量贴近胆囊壶腹、胆囊壁，寻找粘连薄弱区进行分离。胆囊壁厚、胆囊三角致密呈冰冻样粘连无法分离时，在确认胆囊管的情况下，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，残留的部分胆囊后壁黏膜用电灼破坏，胆囊管残端镜下缝合关闭。在胆囊三角粘连严重或胆囊管结石嵌顿难以分离、胆囊萎缩及解剖变异解剖难以辨认，强行LC将会导致意外损伤或严重并发症等状况下应及时中转开腹。

2 结果

106例患者中，成功完成腹腔镜胆囊切除术96例，中转开腹

10例，因炎症严重胆囊三角致密粘连无法分离4例，胆囊萎缩胆囊周围解剖不清2例，因术中发现胆总管结石1例，胆漏怀疑胆道损伤无法确认中转开腹手术1例，术中发现胆囊十二指肠瘘

1例，既往手术上腹紧密粘连1例。手术时间50～145 min，平均（78.00±2.35）min，术后住院时间4～12 d，平均（6.00±1.27）d。发生术后并发症4例，其中2例为术后胆漏，术后出血2例。均未保守治疗，经对症及持续经腹腔引流管引流3～8 d治愈。无胆管损伤、脏器损伤、腹腔感染等严重并发症出现，无手术死亡。4例胆漏及术后出血患者，出院B超检查无异常影像学表现。

3 讨论

3.1 困难型病例的术前评估及适应证把握 术前应对患者手术难度作出充分估计，临床提示有胆囊颈部结石嵌顿、充满型结石性胆囊炎、胆囊萎缩、急性发作期、既往有上腹部手术史等情况时，就要考虑到手术的困难性，把握适应证。一般手术适应证为胆囊息肉样病变、有症状的胆囊结石和非结石性胆囊炎。相对禁忌症为发病72 h内急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿、Mirrize综合征等[3]。严格掌握LC适应证能减少胆管损伤发生[4-5]。本组资料表明，困难型LC多出现在相对禁忌证的病例，故相对禁忌证在开展初期及初学者也作为禁忌证对待。同时术前须评价胆道是否存在需要手术处理的梗阻，如胆总管结石等。如有轻度黄疸者应行肝胆CT或核磁共振检查，决定可否行LC治疗。

3.2 严谨的规范操作，根据术中具体困难病理状况采取有针对性的手术方法 确认胆总管、肝总管、胆囊管三管关系是做好LC的必须步骤。对于有粘连的胆囊，起始解剖部位的选择，会有相当难度，我们一般从胆囊壶腹部开始，游离胆囊壶腹部及胆囊管汇入处周围，清晰胆囊三角结构。在胆囊肿大、胆囊三角粘连导致解剖关系不清时，应穿刺胆囊吸出胆囊内液体，便于钳夹胆囊牵拉分离。脂肪堆积较厚的胆囊三角，受脂肪组织掩盖且有渗出血倾向，电凝分离应精准细致，出血时避免盲目钳夹。对胆囊三角解剖不清且胆囊管短粗、局部粘连严重者，可先将分出的胆囊管用钳夹夹闭，再行胆囊逆行切除，至大部分胆囊游离后，再分辨确切的胆囊管及胆囊动脉，可避免造成胆管损伤。急性胆囊炎胆囊壁及胆囊三角明显充血水肿、组织脆弱、胆囊张力较高、胆囊壁较厚，尤其伴结石嵌顿时，分离三角困难，钳夹胆囊往往不易成功，尤其伴结石嵌顿时，所以急性胆囊炎宜在发作72 h内手术[6]。对于常规方法解剖胆囊三角困难者，不应强行解剖，可以采取逆行切除胆囊，先从胆囊底部分离直至胆囊管显露。对胆囊炎反复发作，胆囊三角区有不同程度的纤维粘连病例，应该尽量贴近胆囊壶腹、胆囊壁，寻找粘连薄弱区进行分离，遇到有较粗粘连带时，应注意与胆囊动脉等管道性重要结构鉴别。胆囊壁厚、胆囊三角致密呈冰冻样粘连无法分离时，避免强行解剖，可在确认胆囊管的情况下行胆囊次全切除术，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，残留的部分胆囊后壁粘膜用电灼破坏，胆囊管残端镜下缝合关闭，本组有3例。复杂情况下的LC手术，应随时考虑安全的原则。

3.3 及时中转开腹，有助于预防和处理意外损伤 术中遇到困难、手术难度超过术者处理能力或患者承受能力，应及时中转开腹。有报道胆囊炎急性发作、胆囊壁较厚、胆总管直径增宽、总胆红素升高、胆囊结石嵌顿是腹腔镜胆囊切除术失败的危险因素。胆囊三角区严重粘连导致解剖不清、腹腔广泛粘连导致无法建立气腹、胆囊萎缩并局部解剖混乱，术中出现意外等是中转开腹的原因[7-9]。我们体会，在胆囊三角粘连严重或胆囊管结石嵌顿分离困难、胆囊萎缩及解剖变异强行LC将会导致意外损伤或严重并发症等状况下应及时中转开腹。本组病例中转开腹原因：因炎症严重胆囊三角致密粘连无法分离4例，胆囊萎缩胆囊周围解剖不清2例，因术中发现胆总管结石1例，胆漏怀疑胆道损伤无法确认中转开腹手术1例，术中发现胆囊十二指肠瘘1例，既往手术上腹紧密粘连1例。出现解剖不清无法分离或术中发现异常需要开腹处理时必须果断中转开腹，确保患者安全。本组病例无1例肝外胆道损伤等严重并发症发生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.033

贵州 551200 贵州省龙里县人民医院 （徐茂国 王军 王大明）