肝叶切除术在肝内胆管结石治疗上的应用体会

李文杰

(山西省阳泉固庄煤矿医院外科 山西 阳泉 045060)

肝内胆管结石是指发生于左肝胆管或右肝胆管及其分支内的结石，为外科临床较为常见的一种病症，约占据临床全部胆石症的15% 至20%［1］。自上世纪五十年代黄志强院士提出肝内胆管结石病症可通过肝切除术进行治疗的观点后，于肝内胆管治疗临床，肝部分切除术或肝叶切除术愈发受到重视，已为广大普通外科医生所接受［2］。基于此研究背景，本文主要归纳了肝叶切除手术在肝内胆管结石治疗上的应用效果，总结肝叶切除手术治疗肝内胆管结石的相关经验，为肝内胆管结石的治疗提供临床参考依据。选取2012 年1 月至2014 年1 月我院收治的肝内胆管结石18 例，回顾性分析其临床诊疗资料，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年1 月至2014 年1 月期间前往我院接受治疗的18 例肝内胆管结石患者为研究对象，所有患者于手术治疗前均行CT 或MRCP 检查确诊。其中，男性12 例，女性6 例;年龄32 至76 岁，平均(53.2 ±5.5)岁;病程7 个月至20 年，平均(3.5 ±2.2)年;合并症:肝外胆管结石11例，肝内胆管腺癌3 例;病灶区:左肝胆管7 例，右肝前叶胆管4 例，右肝后叶胆管4 例，左肝内胆管与右肝后叶胆管均存结石2 例，肝内胆管弥漫性结石1 例，既往肝外胆管切开取石手术史;1 次者8 例(44.44 %)，2 次手术者10 例(55.55%)。

1.2 治疗方法

所有患者均行全身麻醉。既往有肝外胆管切开取石手术史者取原切口，初次接受手术者于右肋缘下做切口，暴露术区，初次受术者切除胆囊。继而行胆总管探查、取石，最后，依据探查取石情况，选择合适附加术式。

手术方式:18 例患者中，行单纯左半肝切除术共计4 例，行单纯左外叶切除术4 例，行单纯右肝前叶部分切除术及单纯右肝后叶切除术各4例，行左半肝切除术联合右肝后叶部分切除术2 例。附加术式:18 例患者中，置入T 管以引流的患者共计15 例，行胆总管空肠Roux -en -Y 吻合术3 例。

2.结果

2.1 手术后近期治疗结果

手术时间为(162.2 ±62.8)分钟;术中出血量为(157.5 ±92.2)毫升;术中输血量为(146.5 ±62.7)毫升;术后住院(14.2 ±2.4)天。

18 例患者中，术后切口感染4 例(22.22%)，经抗感染治疗后愈合;并发胆瘘3 例(16.66%)，经胆汁引流后痊愈;肝断面局部积液3 例(16.66%)，经穿刺抽吸针对性处理后治愈;胆道出血1 例(5.55%)，再行手术后治愈。其他患者均于术后接受良好护理，住院2 周左右后均痊愈出院。

2.2 随访结果

18 例患者均接受为期1 年的随访。存在结石残留2 例(11.11%)，其中1 例行胆道镜冲击波碎石治疗，1 例经排石治疗，均痊愈;复发3 例(16.66%);合并肝内胆管腺癌的3 例患者生存状态尚好。

3.讨论

3.1 肝切除治疗肝胆管结石的病理依据

肝胆管结石病症复杂，患者常合并其它病症，诸如:肝外胆管结石、肝脏纤维化改变及胆管狭窄等［3］。因而，于肝胆管结石的临床治疗过程中，医师需根据患者不用情况进行针对性的个体化治疗。目前，临床对于肝内胆管结石的发病机制尚未明确，故而现阶段临床并无确实的预防措施，且既往研究证实，药物治疗法多收效甚微。故而，针对肝胆管结石的治疗原则可归纳为"清除病灶"、" 解除梗阻"及"通畅引流"，以达到彻底清除结石及预防复发的目的，上述原则中，"清除病灶"为重中之重。而对于合并胆管癌的患者，施行肝切除手术不仅彻底清除其病灶，且切除了患者受损肝组织，可防止癌症迁移。一般情况而言，肝切除治疗肝胆管结石可取得良好临床效果。本次探讨对象中有3 例肝胆管结石患者合并肝内胆管癌，均行左半肝切除术联+右肝后叶部分切除术后，术后随访1 年结果显示其目前生存状态尚好。

3.2 肝内胆管结石行肝切除的切除范围

肝内胆管结石是指发生于左肝胆管或右肝胆管及其分支内的结石，其分布位置具有自身特性，于肝胆为单位分布于肝内胆管内，加之肝切除手术对于患者而言创伤较大，因此临床需严格掌握该手术的切除范围［4］。本次研究对象中，4 例行单纯左半肝切除术，4 例行单纯左外叶切除术，4 例行单纯右肝前叶部分切除术，4 例行单纯右肝后叶切除术，2 例行左半肝切除术联合右肝后叶部分切除术。所有患者术式均遵从个性化治疗原则，术后随访结果显示，患者恢复情况良好，结石残留率为11.11%，行排石治疗后痊愈，疾病复发率为16.66%。该病症的基本病理改变为胆管狭窄、肝实质损害及复发性化脓性胆管炎，结合上文可知，进行肝切除手术时，切除结石所在肝段、肝叶为治疗肝内胆管结石病症的关键。

3.3 肝内胆管结石行肝切除的适应证

由上文可知，肝切除手术对于患者而言创伤较大，为保证手术书顺利，达到预期治疗效果，术前应当对患者是否存在手术适应证予以核实［5］。总结分析多项研究资料，结合既往临床经验，现将肝切除适应证归纳如下:①患者肝储备功能可以耐受肝叶切除手术或肝段切除手术;②病灶区位于肝段、肝叶或半肝，且根据CT 或MRCP 检查确定结石难以取尽的;③患者合并肝段胆管狭窄，抑或肝叶胆管狭窄，且难以通过手术以解除梗阻;④结石局限于肝段、肝叶，而肝段、肝叶存在肝萎缩及纤维化，且程度严重;⑤患者罹患胆管先天性病变，抑或罹患肝胆管外瘘、胆源性肝脓肿等病变;⑥临床检查结果显示患者存在极大肝内胆管癌变的可能性。

综上所述，就目前而言，肝叶切除手术为治疗肝胆管结石的有效方式，只要术前确诊患者病情，明确其结石位置和患者肝脏储备功能，根据患者个体情况制定个性化手术治疗方案，即可保证良好的手术施疗效果。但是同时应当明确，肝内胆管结石病症较为复杂，且合并症较多，术后仍存在复发风险，因此，不应局限于该种术式的临床应用，还需加深对其它治疗方法的临床探讨和研究。

［1］ 刘金有.肝部分切除治疗肝内胆管结石178 例术后并发症分析［J］.中国基层医药.2012，19(20):3099 -3100.

［2］ 潘桂芹.预防肝内胆管结石手术并发症的临床护理方法分析［J］.河南医学研究.2013，22(2):280 -281.

［3］ 张善艳，吕万丽，孙振纲.180 例复杂肝内胆管结石行肝切除术后并发症的护理体会［J］.当代护士(综合版).2013(7):36 -37，41.

［4］ 杨刚，田云鸿，李敬东.肝内胆管结石行肝叶切除术后并发症及其防治［J］.腹部外科.2013，26(5):327 -328.

［5］ 张善艳，吕万丽，孙振纲.复杂肝内胆管结石患者肝切除术后并发症的护理［J］.护理学报.2013(4):49 -50.