三种方法治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠42例临床疗效分析

徐 杨，赵曼曼，东 梅

三种方法治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠42例临床疗效分析

徐 杨，赵曼曼，东 梅

目的 分析比较超声监视下清宫术、宫腔镜电切术及经阴道病灶切除术治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的临床疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2015年1月沈阳市第四人民医院妇科收治的42例CSP患者的临床资料，分为超声监视下清宫组10例、宫腔镜电切组14例、经阴道病灶切除术组18例。比较术中、术后出血量、手术时间、术后住院时间及术后血β-HCG转阴时间、术后月经来潮时间、术后1个月TVS子宫下段前壁肌层厚度。结果 术中术后出血量、手术时间、术后住院时间,超声监视下清宫组、宫腔镜电切组与经阴道病灶切除术组比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)；术后血β-HCG转阴时间、术后月经来潮时间、术后1个月TVS子宫下段前壁肌层厚度超声监视下清宫组、宫腔镜电切组与经阴道病灶切除术组比较差异有统计学意义(P<0.01)；术中出血量与CSP病灶大小呈正相关(P<0.05)，与肌层厚度呈负相关(P<0.05)。结论 3种术式均能有效治愈CSP；超声监视下清宫术及宫腔镜电切术治疗CSP时间短、创伤小、效率低；经阴道病灶切除术治疗CSP时间长、创伤大、效率高；CSP术中出血量与病灶大小呈正相关，与肌层厚度呈负相关；但经阴道病灶切除术可有效治疗瘢痕处憩室。

瘢痕妊娠；超声监视下清宫术；宫腔镜电切术

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、妊娠囊或胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，占剖宫产术后妊娠的0.045%[1]。近年随着剖宫产率的不断上升，CSP的发生呈升高趋势，因其易误诊，可引发子宫破裂、大出血等严重并发症，日渐受到重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年1月沈阳市第四人民医院妇科收治的择期行手术治疗的42例CSP患者，按手术方法分为3组，其中超声监视下清宫组10例、宫腔镜电切组14例、经阴道病灶切除术组18例。患者年龄18～42岁，平均(32.6±4.1)岁；孕次2～5次，平均(3.75±1.31)次；除3例患者外，其余均有人工流产史，其中30例有2次及以上人工流产史；24例有2次剖宫产史，18例有1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口；20例剖宫产术前有胎膜早破诊断；29例距末次剖宫产时间小于5年。3组患者性别、年龄、孕次、人工流产次及剖宫产次等比较差异无统计学意义(P<0．05)。

1.2 临床表现 42例患者均有停经史，停经天数41～77 d；均有不规则阴道流血，流血天数2～11 d；15例伴有下腹疼痛。

1.3 辅助检查 所有患者术前均行血β-HCG、阴式彩超(TVS)及盆腔MRI检查，提示为CSP。血β-HCG均有升高，在522～74 661 U/L；术前TVS测量瘢痕处肌层厚度为2～5 mm，平均(3.31±0.17)mm；术前盆腔MRI测量瘢痕处肌层厚度为0.5～2.5 mm，平均(1.21±0.38)mm；术前TVS测量病灶最大径线为2.3～8.5 cm。

1.4 治疗方法 所有患者术前均给予氨甲喋呤20 mg，1次/d，肌注，给药3～5 d，均于给药第7天行手术治疗。手术方法：超声监视下清宫、宫腔镜电切及经阴道病灶切除术。

1.5 术后随访 术后每周检测血β-HCG至正常，术后1～3个月行宫腔镜检查及TVS。

1.6 统计学处理 使用SPSS 11.5软件处理。数据以均数±标准差(x±s)表示，组内两两比较用配对t检验，组间两两比较用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种手术方法治疗结果比较 所有手术均顺利完成，无一例中转开腹，患者均保留生育能力，效果良好，患者满意。

2.2 3种手术方法术中出血量、手术时间、术后住院时间比较 超声监视下清宫组手术时间最短，术中出血量最少；宫腔镜电切组术后住院时间最短；经阴道病灶切除术组术中出血最多，术后住院时间最长，与经阴道病灶切除术组比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表1。

表1 3组患者出血量、住院时间比较(x±s)

注：与经阴道病灶切除术组比较aP<0.01，bP<0.05

2.3 3种手术方法术后随访情况比较 经阴道病灶切除术组术后血β-HCG转阴时间及月经来潮时间最短，术后1个月TVS子宫下段前壁肌层厚度最厚,超声监视下清宫组、宫腔镜电切组与经阴道病灶切除术组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组患者术后随访情况分析(x±s)

注：与经阴道病灶切除术组比较aP<0.01

2.4 出血危险因素的相关性分析 将42例患者的血β-HCG水平，TVS病灶最大径线、TVS肌层厚度与术中出血量进行Spearman相关分析,发现术中出血量与CSP病灶大小呈正相关，与肌层厚度呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05或<0．01)，与血β-HCG无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

CSP的病因目前尚未完全清楚。本研究发现在42例CSP中，剖宫产≥2次占研究病例的57.14%，距前次剖宫产时间≤5年占研究病例的69.04%，人工流产≥2次占研究病例的71.42%。故多次人工流产史、多次剖宫产史及距前次剖宫产时间较短可能是CSP发病的高危因素，这与文献报道一致[2]。

CSP的诊断主要根据患者的病史、血β-HCG测定及影像学检查。血β-HCG高低对诊断CSP无明显帮助，但是是判断疗效、随访监测的重要指标。TVS是CSP首选诊断方法，在判断妊娠囊着床位置、是否存活有优势，且可动态监测。盆腔MRI在判断妊娠囊与瘢痕关系、宫腔及妊娠囊内少量出血方面有优势[3]。本研究发现在判断瘢痕处子宫肌层厚度方面同一病例TVS较MRI显示厚2 mm，结合术中情况，MRI更接近于实际情况。故在术前判断瘢痕处肌层厚度方面MRI可能较TVS有优势。

CSP的治疗主要包括药物保守治疗及保留生育功能的手术治疗。手术治疗除本研究中的3种方法外，还包括开腹手术和腹腔镜手术，但无论何种方法，减少出血降低手术风险是其共同的目标。本研究中42例CSP术前均应用MTX肌注预处理，给药第七天手术，术前复查血β-HCG，8例血β-HCG下降，28例增长小于10%，6例增长大于10%，除一例III型CSP外，术中出血量均小于200 ml，与文献报道术前行子宫动脉栓塞术出血量相近[4-5]。故MTX肌注可以有效控制I、II型CSP的术中出血量，且治疗费用远低于子宫动脉栓塞术。研究中发现一例III型CSP，术前血β-HCG 522IU/L，TVS病灶最大径线8.5 cm，TVS肌层厚度2 mm，术中出血量高达800 ml。故对于III型CSP，虽然血β-HCG较低，但基于较大的病灶及较深而广泛的肌层浸润，建议治疗选择子宫动脉栓塞+经阴道病灶切除术，以减少术中出血。对比本研究中的3种手术方法发现超声监视下清宫术及宫腔镜电切术的平均手术时短、术中出血量及术后住院时间均短于经阴道病灶切除术，创伤小恢复快。但经阴道病灶切除术在术后血β-HCG转阴、月经来潮时间及子宫下段前壁肌层恢复方面优于其他两种方法，治疗效率高；且术后宫腔镜检查发现该术式对瘢痕处憩室治疗效果优于宫腔镜电切术。但经阴道病灶切除术还存在术后妊娠间隔较长的缺点[4]。因此推荐I、II型、无明显憩室的CSP选择宫腔镜电切或超声监视下清宫，III型、有明显憩室、短期内无妊娠要求的CSP选择经阴道病灶切除术，但仍要考虑治疗方案的个体化原则[5]。

目前CSP尚缺乏统一规范的治疗方案及指南[6]，如何处理瘢痕处憩室？电切是否能真正改善妊娠结局？治疗方法的选择对再次妊娠有何影响？如何对再次妊娠进行指导？对于CSP，临床工作中仍然存在很多困惑，仍需要更大样本的研究和长期的随访来总结。

[1] Ilan E， Timor T, Ana M. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accrete and cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012，32(1):14-29.

[2] Dieh AP, Greenandm H, Abdel M, et al. Cesarean scar pregnancy with expectantmanagement to full trem[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008，28(6):663-664.

[3] 李彩霞，常贤慧，金艳.MRI对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2013，21(7):552-554.

[4] 向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(6):401-404.

[5] 刘福忠，郁胜，樊莉玲.子宫动脉栓塞+清宫术序贯治疗子宫切口瘢痕妊娠[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11(6):557-559.

[6] 黄丽萍，梁叆琳，刘辉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2010，4(6):139-141.

(本文编辑：王映红)

Analysis on the clinical effects of 3 different surgical methods in the treatment of 42 cases of cesarean scar pregnancy

XuYang,ZhaoManman,DongMei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FourthShenyangPeople′sHospital,Shenyang110031,China)

Objective To compare and analyze the clinical effects of 3 different surgical methods (ultrasonic guided curettage, hysteroscopy and transvaginal surgery) on cesarean scar pregnancy (CSP).Methods A retrospective analysis was made on the 42 patients with CSP admitted into the Forth Shenyang People′s Hospital from January 2012 to January 2015. The patients were divided into the ultrasound guided curettage group (n=10), the hysteroscopic electric surgery group (n=14) and the transvaginal surgery group (n=18). Comparisons were made between the 3 groups in such data as hemorhage during surgery and after surgery, surgical time, duration of stay in the hospital after surgery, the time taken forβ-human chorionic gonadotropin (β-HCG) to change from positive to negative, the time taken for the montrual onset after surgery, and the muscle thickness of anterior wall of TVS lower uterine segment 1 month after surgery.Results Statistical significance could be seen in the amount of hemorhage during surgery and after surgery, surgical time, duration of stay in the hospital after surgery, when the data of the ultrasound guided curettage and the hysteroscopic electric surgery groups were compared with those of the transvaginal surgery group(P<0.01 orP<0.05). Significant differences could also be noted in the time taken forβ-human chorionic gonadotropin (β-HCG) to change from positive to negative, the time taken for the montrual onset after surgery and muscle thickness of anterior wall of TVS lower uterine segment 1 month after surgery, when the data of the ultrasound guided curettage and the hysteroscopic electric surgery groups were compared with those of the transvaginal surgery group(P<0.01). The amount of hemorhage during surgery was positively correlated with the foci of CPS(P<0.05), but was negatively associated with the muscle thickness of anterior wall of TVS lower uterine segment(P<0.05).Conclusion The 3 surgical methods could all effectively cure CSP. Ultrasonic guided curettage and hysteroscopic electric surgery had the features of shorter surgical time, minor trauma, but lower efficacy, while on the other hand, transvaginal surgery had the features of longer surgical time, severer trauma, but higher efficacy. The amount of hemorhage during surgery was positively correlated with the foci of CPS, but was negatively associated with the muscle thickness of anterior wall. However, transvaginal surgery could effectively treat previous cesarean scar diverticulum.

Cesarean scar pregnancy; Ultrasonic guided curettage surgery; Hysteroscopic electric surgery

110031 沈阳，沈阳市第四人民医院妇产科

R719

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.018

2015-03-20)