急性心肌梗死ICD-10编码常见问题剖析及应对策略

韩雪英，张红英，任建玲，刘汛汛，方 敏，张 芳

急性心肌梗死ICD-10编码常见问题剖析及应对策略

韩雪英，张红英，任建玲，刘汛汛，方 敏，张 芳

目的 探讨急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)编码不准确的问题，分析错误原因，制定对策。方法 选取我院2013-11至2014-10住院患者出院主要诊断编码为I21.- 的病历348份，从病案库房中将纸质病历调出，以人工方式对主要诊断为急性心肌梗死的病历进行逐份检查、核实。结果 348份出院主要诊断编码为I21.-的病历中，总编码错误率为33.91%。结论 临床医师应学习ICD-10的有关内容，掌握疾病诊断的书写规范；编码工作人员应熟悉ICD-10的结构，不断提高编码技能水平和编码的准确性。

急性心肌梗死; 诊断;国际疾病分类;ICD-10编码

国际疾病分类是国际公认的卫生信息标准分类，是由世界卫生组织制定的、以病因为主的多轴心分类方法，目前被国际上统一使用。《国际疾病分类第十次修订本(ICD-10)》于1989年被国际疾病分类第十次国际修订会议批准，1993年1月起生效。按照国家卫生部的统一部署，我国自2002年起正式使用ICD-10。

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致冠状动脉血供急剧减少或中断，从而发生供血区域心肌持久而严重的心肌缺血乃至坏死。依照ICD-10，心肌梗死按发病时间、部位、病理表现及有无并发症的不同应分配不同的疾病编码。虽同是心肌梗死，发生的时间、部位不同，其治疗所需费用也不同，如急性后壁心肌梗死治疗费用高于急性前壁心肌梗死，故医保支付的费用标准也就不同。而医保支付标准的依据为医院病案中的相应ICD-10编码，所以如果诊断书写不明确，造成ICD-10编码错误，产生的超额费用将由医院自行承担，从而给医院带来经济损失。为此，我们考核了武警总医院出院主要诊断编码为I21的病案疾病编码质量，旨在提高编码水平及病案管理质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源 运用军卫一号病案编目子系统病案检索功能，检索到该院2013-11至2014-10主要诊断编码为I21.-[急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)]的病历348份，资料真实可靠，均经实验室及其他检查(心电图、超声心动图、白细胞及心肌坏死标记物检查)确诊为心肌梗死。

1.2 方法 依照ICD-10第2版[1]，对348份纸质病历的主要诊断编码情况逐份检查、逐条核对，并对分类不准确的数据进行统计和修改。

2 结 果

所有AMI病案的总编码错误率(错码总例数/348)高达33.9%,见表1。

表1 348例出院病历主要诊断为急性心肌梗死的 ICD-10编码情况

3 讨 论

3.1 准确编码的意义 疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)是目前国际上统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础。随着医院改革的深化，现代医院管理模式的改变，对病案管理提出了新的要求和挑战，现代医院对疾病和手术分类的编码质量提出了越来越高的要求[2]。制定临床路径方案、重点专科申报、医教研统计，疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计等工作的顺利开展首先需要对病案首页中的诊断信息进行分析，而诊断信息需要用ICD-10编码表示。因此，把诊断信息准确地转换为ICD-10编码显得尤为重要。另外，尤其重要的是，为控制医疗费用的过快增长，近年来，我国不断推进疾病诊断相关分组-预付费制度(diagnosis-related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)[3]为依据开展的医保付费制度和医院医疗绩效工作评价，都有赖于病案首页的疾病分类编码信息，因此编码的准确与否不但影响医院统计数据的准确性，还与医疗保险成本核算息息相关。提高ICD-10疾病分类质量是为患者、医院、医保部门争取合理利益的关键所在，也是病案编码员为保障DRGs科学实施应尽的职责[2]。

3.2 编码错误原因分析

3.2.1 ICD-10中使用的疾病名称与临床实际存在一定差异 国际疾病分类的基础是对疾病的命名，分类与命名之间存在一种对应关系，没有名称就无法进行分类。由于地域差异、文化差异、风俗习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化。目前，国际上还没有统一的疾病命名标准，多数国家还只是沿用各自通用的习惯名称；我国也没有标准的疾病诊断名称[4]。一直以来，临床医师书写诊断只是根据教科书、医学书刊、专业杂志上的写法，或服从上级医师传授的书写方式，因此，疾病诊断名称五花八门，并不统一[5]。国际疾病分类作为疾病分类的国际标准，不能替代疾病命名的国际标准，ICD-10中使用的疾病条目不能认定都是标准的疾病名称，医师可以参考ICD-10数据库中的疾病条目名称，但不能要求其完全按照ICD-10中的疾病条目来书写疾病诊断。缺乏标准的疾病命名的事实导致临床医师书写疾病诊断名称时比较自由、不统一，这种现象势必造成编码困难，从而影响编码准确率，为DRGs-PPS制度的顺利实施埋下隐患。

3.2.2 编码员专业素质缺陷 (1) 疾病分类编码工作具有较强的科学性、专业性、技术性，要求编码员必须接受系统的ICD-10疾病分类知识培训，具备较广泛的临床医学相关知识。而目前编码人员多数是非临床或非疾病分类专业人员，不了解与疾病分类相关的解剖学、诊断学及病理学等医学知识，不能准确分类。(2)部分编码员未能完全掌握ICD-10的分类方法，不完全了解每一章、节及具体类目的分类轴心，不熟悉编码的相关技巧。(3)编码员未能仔细翻阅病历并查看相关的辅助检查，也没有进一步了解与疾病相关的情况，而是简单依据病案首页的诊断进行编码，极大地影响了编码质量。例如，心肌梗死≤4周者按急性心肌梗死应编码于I21.-，>4周者则应编码于I25.8(其他类型的慢性缺血性心脏病)；4周内复发的急性心肌梗死或称随后性心肌梗死应编码于I22.-(随后性心肌梗死)，陈旧性者或称愈合性心肌梗死则应编码于I25.2(陈旧性心肌梗死)。心肌梗死某些并发症的编码：如心室游离壁破裂[6]、心室间隔穿孔或乳头肌断裂、心室壁瘤、房间隔缺损、室间隔缺损、心包积血等，当所列情况与急性心肌梗死同时发生时应分类于I21及I22；发生在急性心肌梗死后的1周之内时编码于I23.-(急性心肌梗死后的某些近期并发症)；缓慢或较晚发生者编码于I24(其他急性缺血性心脏病)或I25(慢性缺血性心脏病)的相应亚目；对于未特指为急性心肌梗死的近期并发症者，则应编码 “I20～I25”(缺血性心脏病)一节以外的码[7]。只有通过仔细阅读病历，明确以上心肌梗死发生的时间、有无并发症、心肌梗死与并发症发生的时间上的关系，才能保证分类的准确性。

3.2.3 临床医师书写诊断不认真 疾病分类的基础是疾病诊断名称，要保证疾病分类的准确性，关键在于临床医师正确详细地书写诊断名称。最新的、权威的国际疾病命名法(international nomenclature of diseases,IND)对ICD的发展很重要，但目前国际、国内都尚无标准的疾病诊断名称或术语手册可供参考。完整的疾病诊断名称应该由病因+病理+解剖部位+临床表现等各个方面的诊断信息组成。但由于工作繁忙，加之沿袭临床习惯等原因，医师书写疾病诊断时会比较笼统，与疾病相关的情况描述过于简单，极大地影响了编码的准确。在我国，临床医师在医学院校没有学习、接触过ICD-10，继续教育课程里国际疾病分类的知识又较少。临床医师在不了解ICD-10的情况下，书写诊断时往往会忽略诊断的特异性，给编码员的编码造成一定的困难。例如：临床医师会经常性地把心肌梗死书写为“急性心肌梗死”，而是否为透壁性、梗死发生的部位这些对编码员分类很关键的信息却没有描述，导致编码困难。如果临床医师了解ICD-10中急性心肌梗死以心肌发病的部位为轴心，而整个类目的主要轴心是透壁性和非透壁性，就能够在书写诊断时强调出心肌梗死临床表现的特异性，在病历里做详细的描述或书写为“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，编码员即可准确地分类于I21.0。

3.3 对策

3.3.1 疾病命名标准化 医学名称标准化的工作十分有意义，但推广却十分困难。国际医学科学组织理事会(CIOMS)自20世纪70年代就已经开始从事IND的编制工作，并把IND作为对ICD的补充，对每一种疾病推荐一个唯一的标准名称是IND的主要目的。国内从事医学术语命名的组织是“全国自然科学名词审定委员会”，已出版的医学名词分册有妇产科学等十多个分册。但还远不能满足实际需要。建议国家颁布标准疾病名称。在我国，ICD-10已经普及到各个医院，而ICD-10的疾病条目名称并不符合临床医师的疾病诊断书写习惯。由于没有疾病命名的标准，不同级别的医院、医师诊断水平的差异、个人书写习惯的不同等因素都导致疾病诊断的名称千差万别。因此，由国家颁布标准疾病诊断名称的问题已迫在眉睫。

3.3.2 提高编码员业务能力 运用ICD-10编码是集科学性、准确性、完整性、适用性和可操作性于一体的专业性工作。各级医疗单位对此应有所了解，选用有医学基础和有编码技能水平考试合格证书的人员从事疾病分类工作；应该对当前编码员业务能力偏低、专业人员短缺、工作量大等现状有客观的认识，经常督促编码人员学习相关专业知识，听取疾病分类工作汇报，解决工作进展过程中的问题；定期安排编码员参加ICD-10相关知识的培训，关注国内外疾病分类发展的新动态，不断提高其业务能力，以确保编码的准确性。临床常出现难以分类的疾病诊断及手术操作名称时，由于编码员的技能水平不同，判断也各有差异。应定期组织编码员进行研讨和交流，及时磋商探讨，力求达到共识，从而使本单位的疾病分类质量不断提高。编码员应熟悉ICD-10编码规则、编码查找方法等，并针对自身情况，不断学习相关临床基础知识，养成认真阅读病案中相关记录和辅助检查结果的好习惯。必要时还要与临床医师沟通交流，查阅相关医学资料。编码员除了应该具备过硬的业务技能外，还要有高度的责任心，在编码工作中精益求精，不能单纯地追求速度、得过且过；也不能完全依赖编码软件系统，而忽略了使用ICD-10工具书的必要性，从而影响编码质量。

3.3.3 提高临床医师对ICD-10的重视程度 建议从医学教育入手，在医科大学教程内增设疾病分类课程。由于我国已经普遍使用ICD-10，临床医师作为ICD-10的主要使用者，必须要了解和掌握ICD-10，应该从进入医学院校起，就开始接触和了解ICD-10，为日后工作中准确书写疾病诊断打下坚实的基础。根据我国现状，建议各级医疗机构安排临床医师接受疾病分类知识的继续教育，可定期举办培训，分批轮训，使所有在岗人员都有机会参加，从而将ICD-10的分类知识普及到每一位临床医师。建议各单位编写疾病诊断书写规范或相关手册，规范临床医师多年来的习惯性书写，为分类信息准确性提供保障。建议医院相关部门对ICD-10的正确使用情况建立奖惩制度，并纳入绩效考核体系。

[1] 董景五.疾病和有关健康问题的国际疾病分类(第十次修订本,第一卷)[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:383-395.

[2] 王淑华.分析ICD-10中未特指编码误用问题及对策[J].中国病案,2014,15(11):29-30.

[3] 赵红梅.临床诊断书写规范化方法研究[J].中国医院管理,2014,10(34):26-29.

[4] 古莲香,邢庆芳,黄 慧.出院疾病诊断名称书写不规范的探讨[J].医院管理,2009,47(5):117-118.

[5] 云风翔. 国际疾病分类在病案归档疾病诊断书写中的应用[J].中国医药导报,2012,9(6):156-157.

[6] 褚云生,段永光.心脏破裂疾病分类的探讨[J].中国病案,2013,14(7):28-29.

[7] 方崇亮,马志晖,孙 辉.冠心病编码思路[J].中国病案,2014,15(4):29-32.

(2014-12-16收稿 2015-02-11修回)

(责任编辑 梁秋野)

Common problems in ICD-10code of acute myocardial infarction

HAN Xueying,ZHANG Hongying,REN Jianling,LIU Xunxun,FANG Min,and ZHANG Fang.

Department of Quality Management, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China

Objective To investigate of acute myocardial infarction (referred to as AMI) the problems of accuracyinICD-10 classification and coding, and analyzeits causes of error, and countermeasures. Methods 348 copies of medical records ofinpatientsfrom November 2013 to October 2014 in this hospital with discharge diagnosis code of I21.-,were consulted.Results In the 348 copies of medical record with discharge main diagnosis coded as I21.-, the total code error rate was 33.91%. Conclusions The hospital leadership should invite experts to hold ICD-10 related lectures,so as clinicians have the opportunity to learn about the content of ICD-10, writestandard disease diagnosis, as complete and specific as possible.The coding staffshould find problems in the work hard,learnbasic knowledge of ICD-10,be familiar with ICD-10 structure, learn the relevant medical knowledge, carefully communicate with clinicians, when necessary, to correct code, and constantly improve their coding skills.

acute myocardial infarction;diagnosis;the international classification of diseases;ICD-10 code

韩雪英，本科学历，技师，E-mail:hugoyy@126.com

100039 北京，武警总医院质量管理科

张红英，E-mail:wknh930@sina.com

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