经肛门腹腔镜直肠中高位肿块切除术7例

刘玉祥，吴庆华，陈 勇，姜绪平，陈一伟，卢 斌

经肛门腹腔镜直肠中高位肿块切除术7例

刘玉祥1，吴庆华2，陈 勇1，姜绪平1，陈一伟1，卢 斌1

经肛门入路； 腹腔镜手术； 直肠肿瘤

随着腹腔镜与内镜技术的迅速发展，直肠肿块的治疗已进入微创时代[1]。然而，对于较大的中高位直肠良性肿块无论是经腹入路的开放手术或内镜下摘除术均存在一定的局限性。如何在保证有效去除病灶的前提下降低手术难度和创伤，减少并发症的发生，缩短住院周期及降低住院费用，是目前一个值得思考的问题。为此，笔者于2013-10至2014-04间开展了腹腔镜经肛门入路的术式 (transanal laparoscopic surgery, TALS) 对中高位较大的直肠肿块行切除术，获得了良好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 7例中，男6例，女1例。年龄46～67岁，中位年龄57岁。体重指数24.1～37.5，平均29.0。7例术前均行肠镜检查，活检病理提示为腺瘤6例(其中管状绒毛状腺瘤4例，绒毛状腺瘤2例)，幼年性息肉1例。病例选择标准：(1)择期手术；(2)肠镜下测量直肠肿块距肛7 cm以上，估计直径大于2 cm；(3)行活检病理、癌胚抗原、影像诊断如腹部B超、CT、MRI或PET-CT等检查排除肿块恶变甚至转移可能；(4)无心肺脑等脏器严重合并症。手术均由同一组医师完成。

1.2 方法 术前日口服聚乙二醇电解质散行肠道准备，术晨禁食、水，留置导尿，常规不放置胃管。7均行静脉吸入复合麻醉，取轻度头低臀高的截石位，同时提醒麻醉师术中注意监测呼末CO2分压。

1.2.1 术中主要设备 美国Stryker公司高清腹腔镜系统及全自动气腹机，10 mm直径30°腹腔镜头，美国强生公司第二代5 mm直径Harmonic超声刀(长柄)，腹腔镜下抓钳，一次性套管针(trocar)。充分扩肛至3指以上后放置10 mm 套管针一枚并由此置入腹腔镜。间断性应用气腹机，充气压力保持在6～8 cmHg，以腹腔镜下保持直肠腔黏膜皱襞舒展、操作术野清晰为准。腹腔镜头插入应适当缓慢，注意中上段直肠腔的侧弯，调整使用好30°腹腔镜镜头，尽量将术野保持在中央。找见直肠肿块后，于10 mm 套管针右旁直接或由再置入的5 mm 套管针内插入超声刀，根据术中情况可选择于上述两者下方再直接置入腹腔镜下抓钳以便牵拉显露肿块，如肿块带蒂且暴露较好可以行单纯超声刀操作。用巾钳轻夹troca两侧的肛门皱壁或肛门周围做丝线“荷包”缝合以保持肛门口的气闭性。

1.2.2 术中操作 包括肿块的显露、牵拉和切除等以超声刀为基础。肿块确认并显露后用抓钳提起，保持张力以观察蒂部及其周围情况。超声刀夹住肿块基底部直肠黏膜后在直视下以低功率缓慢切除肿块，过程中始终保持肿块基底部的张力以避免肠壁深层的损伤。肿块切除后注意观察创面情况，充分止血，通常创面的深度达到肠壁浅肌层，本组病例均未行创面的缝合。

经肛门取出肿块后观测其形状大小并送术中快速冰冻病理检查。若冰冻病理报告提示腺瘤癌变者，则根据具体情况行进一步经腹腹腔镜或开放直肠癌根治术。

1.2.3 术后处理 术后不禁食，清醒后即可进食流质，术后第1天常规进食少渣半流质，注意观察患者肛周情况及排便情况。

1.3 观察指标 所有病例围术期及术中相关资料均记录至科内专用数据库中。围术期资料包括：(1)患者的一般情况、直肠肿块的病理情况(包括肿块大小，术前、术中及术后病理分类)、术后并发症(包括术后便血、肛周肿痛、肛周感染、排便困难、性功能障碍)等；(2)术中相关资料包括：手术时间、术中失血量、是否中转为经腹手术以及术中并发症等。

1.4 结果 所有病例在TALS下均能完成直肠肿块切除术。其中1例术中冰冻病理提示绒毛状腺瘤基底部局灶癌变，与患者家属沟通后加行常规经腹直肠癌根治术，术后肠标本病理提示未找见癌组织。7例手术相关资料见表1，其中TALS过程手术时间15～90 min，平均手术时间36.4 min，术中出血较少。其中，早期的病例1由于肛门气闭性不理想致肠腔未能有效膨胀而致寻找肿块，手术过程时间明显延长至90 min，后期改进肛周的气闭性(包括可暂行围绕套管针的肛门“荷包”缝合)后手术时间明显减短。例5加行开腹手术时间65 min，失血量50 ml。除例5外，TALS病例均于术后2～3 d内出院，平均住院时间2.3 d。所有病例均无术中大出血、肠穿孔、术后便血、肛周感染、再手术及死亡等并发症发生。本组病例均于门诊随访，至2014-04，7例随访2～6个月，平均3.7个月，随访率100%，无性功能障碍等相关并发症发生。

表1 经肛门腹腔镜直肠肿块切除术病例手术相关资料

注：①：按手术先后顺序排列；②：指术中对标本的测量值；③：指术前肠镜的测量值；④：指TALS和加行开腹的手术时间

2 讨 论

近十余年来，结直肠肿瘤的外科治疗伴随着腹腔镜及内镜技术的迅猛发展也已迈入了微创时代。对于直肠肿瘤，无论良恶性，在保证有效切除的前提下，如何进一步地达到微创的最大化、提高术后生存质量和时间是临床医师和患者的共同追求。在直肠肿块的微创治疗领域，由腹腔镜主导的经腹入路治疗模式已获得共识[1-3]。然而，对于一些距肛门位置较远、肿块直径较大(>2 cm)或呈亚蒂或广基的直肠良性肿瘤病例，纤维内镜下的操作由于镜体软和视角的问题存在着技术难度高、风险大(易出血、穿孔等)的特点。因此，对于此类的直肠肿块，常需要外科医师的介入。相对于经肛门入路的肿块局部切除术，经腹入路的部分肠段切除术不管是腹腔镜的操作方式还是开放手术的方式均存在技术要求高、创伤较大、并发症较多的弱点。但是，如同笔者前期的临床实践[4]，对于中高位的直肠肿块经肛门镜的操作因“鞭长莫及”也是相当困难。

2.1 本术式优势 基于上述原因，笔者开展了TALS治疗直肠肿块的新方法。笔者认为其优势：(1)操作技术难度不高，学习屏障低。相对于弯曲肠管内软镜下操作术野无法稳定的劣势，腹腔镜的易控制性显著，在插入肛门后术者或第一助手常能迅速地找见病灶并能稳固地把持镜头已利于后续操作。如同前述的病例7，虽然肿块近直肠乙状结肠交界处，腹腔镜镜身能方便地绕过直肠侧弯而找见病灶。与纤维内镜在镜体内用器械操作不同的是，腹腔镜镜头与操作器械是保持适当距离，这样有效缓解了同轴视野的尴尬，有利于包括不同角度下肿块切除等的操作。超声刀的钳夹、切割、止血等多功能的运用使操作更为方便。TALS的操作并无特殊技术壁垒，对于拥有普通腔镜技术的外科医师均能较快地掌握。如表1所示，在熟悉其操作后手术时间能迅速降低，亦不存在明显的学习曲线。(2)操作器械简便，费用相对低廉。相较于TEM的复杂“套件”，TALS过程中除腹腔镜手术中常用的套管针、普通操作钳和超声刀外并无特殊器械，手术费用不高，而术后并无特殊禁食期，显著缩短的住院时间将住院总费用进一步降低。(3)手术无切口，更微创，相关并发症少。这不同经腹入路的手术操作需做部分肠段切除，TALS只行直肠肿块的局部切除术，创伤明显降低，而术中全程良好的显露和操作也为减少并发症至最低打下了基础。笔者的所有病例均未见肠穿孔、术后便血、再手术及近远期的性功能障碍等并发症发生。

2.2 操作注意事项 笔者认为操作中仍需注意以下事项。

2.2.1 掌握适应证 选择合适的病例。本术式根本上属于局部切除术，对于术前明显肿瘤癌变的病例需果断的选择TEM或经腹直肠前切除术。这要求所有TALS术中均应行快速冰冻病理检查以决定下一步的处理方案，同时也需取得术前患者及其家属的理解和同意。当然，如同本组病例5所示，术中若发现肿瘤局灶癌变但切缘均为阴性者，笔者认为结合患者术前MRI等检查不行进一步的直肠前切除术，而加强TALS的术后随访亦可斟酌。对于低位或直径较小(2 cm以下)的有蒂肿瘤，单纯经肛门镜切术或肠镜下摘除术可能更为适合。

2.2.2 控制肠腔内充气 由于在狭小的肠腔内操作，肛门防止漏气以保持肠腔充盈状态相当重要。由于肛门内插入多枚套管针和器械，其气闭性往往不可靠。笔者采取肛门赘生皮瓣包裹套管针、套管针周围肛门的丝线“荷包”缝合等方法防止漏气。当然，熟练的腹腔镜操作技术以减少套管针和器械的进出也能提高肛门的气闭性有效保障。笔者采用的是腹腔镜手术中常用的CO2气体，由于CO2的机体易吸收性，过多的CO2吸入势必导致酸中毒等严重并发症发生。因此，低压和间断充气是必须的，笔者发现保持密闭状态下6～8 mmHg压力的间断充气已能够使术中直肠黏膜皱襞的舒展，达到术野良好显露的要求。同时，提醒麻醉师注意术中病患的呼气末CO2分压也相当重要。当然，若选用空气等作为充气介质也不是不可以探讨

2.2.3 术中谨慎操作 由于在狭小管腔内的手术，包括进镜、进钳都必须保持在直视下轻柔操作。切除肿块应以超声刀为主，灵活运用超声刀的夹持、切割及止血功能，可以减少其他操作钳的运用，从而避免多器械操作下手术中器械互相“打架”的所谓“筷子效应”，有效提高操作效率。肿块的显露和基底部的暴露均可通过超声刀的运用和适度充气来实现。肿块的良好暴露，能清晰地显露肿块的边界，在完整切除肿瘤的基础上而不损伤肠壁，防止肠穿孔的发生。切割肿块基底部时，保持超声刀头向肠腔内牵拉的力，保证过手术程中始终如一的良好显露，避免并发症的发生。多数情况下超声刀缓慢切除肿块后无需额外止血和缝合，当然仔细检查术后创面情况是必需的步骤。

综上所述，笔者认为，在掌握合理的适应证和熟练操作的基础上，经肛门腹腔镜中高位的直肠肿块切除手术具有安全性和可行性，值得临床上进一步应用。

[1] Lawes D, Boulos P B. Advances in the management of rectal cancer[J]. J R Soc Med,2002,95(12):587-590.

[2] Ng SSM, Leung W W,Wong CYN,etal. Quality of life after laparoscopic vs open sphincter-preserving resection for rectal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(29): 4764-4773.

[3] Morneau M, Boulanger J, Charlebois P,etal. Laparoscopic versus open surgery for the treatment of colorectal cancer: a literature review and recommendations from the Comité de l’évolution des pratiques en oncologie[J]. Can J Surg, 2013,56(5):297-310.

[4] 吴庆华, 刘玉祥, 陈秀娣. 经肛门直肠乳头状腺瘤切除术67例[J].武警医学, 2006, 17(1): 48-49.

(2014-12-11收稿 2015-02-12修回)

(责任编辑 岳建华)

刘玉祥，本科学历，主任医师，E-mail:linyx627@163.com

1.201103，武警上海总队医院普外科；2.201625，上海瑞金医院普外科

R574.63