剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断

李 冰

(黑龙江维多利亚妇产医院 150076)

随着近年来，剖宫产率的大幅度提高，随之而来的是一种较特殊的异位妊娠形式-瘢痕妊娠。它是孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的特殊的妊娠方式。其对于孕妇的危害主要为，人流时大出血及孕中晚期的子宫破裂大出血，严重危害孕妇的生命。故对于瘢痕妊娠的诊断凸显重要。超声检查，特别是经阴道超声检查能够做到无创的检查出妊娠囊的部位，表层覆盖肌层的厚度及血流频谱情况，较准确的提示了异位妊娠的部位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年6月～2013年6月间子宫瘢痕妊娠患者34例，年龄25～41岁，平均34岁，本次妊娠距上次剖宫产3～15年，平均6年，其中两次剖宫产6人，停经40～80天。

1.2 仪器与方法 采用彩色多普勒超声诊断仪GE-730，GE-LOG5，腹部探头频率 5MHZ，腔内探头频率 5～9MHZ，经腹及经阴道检查子宫及双附件区情况，观察孕囊着床情况及与子宫切口的位置关系及与膀胱之间的肌层是否存在，测量孕囊或病灶与子宫浆膜层的距离。应用CDFI超声观察孕囊周围肌层或病灶内的血流情况。

1.3 诊断标准

1.3.1 宫腔上1/2空虚，内无妊娠囊。

1.3.2 宫颈管内无妊娠囊

1.3.3 妊娠囊生长在子宫峡部前壁，子宫前下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出。

1.3.4 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。

1.3.5 彩超在病灶处记录到滋养层周围血流频谱，局部血流丰富［1.2］。

根据本院近年来所见剖宫产瘢痕妊娠的声像图特征，将剖宫产瘢痕妊娠大致分为胚囊型，混合回声型。

2 结果

剖宫产瘢痕妊娠声像图特征

2.1 剖宫产瘢痕妊娠孕囊型29例，根据孕囊的位置又可分为2型 瘢痕肌层孕囊型20例，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕妊娠处肌层，不突向宫腔，孕囊附着处肌层缺如或变薄。CDFI:于孕囊周围未探及血流信号或或探及低阻血流信号。瘢痕处及宫腔内孕囊型9例，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方伸入或附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄。

2.2 剖宫产瘢痕妊娠混合回声型声像图特点 CSP混合回声型5例，主要表现为子宫前壁下段可见混合回声包块，其中1例突向膀胱，局部肌层缺如或变薄，该混合回声包块大部分为积血块。CDFI:包块型CSP中于包块周边可测及低阻的动脉血流信号。

2.3 经过5年的检查发现，经阴道超声诊断异位妊娠的准确率非常高，特别是对于输卵管妊娠结合血HCG及孕酮的检查，检出率可达近92.4%。对于瘢痕妊娠的经阴道超声诊断，由于经阴道超声可明确显示胎囊或包块的位置，及与子宫肌壁层的位置关系，故诊断正确率达近91%。

3 讨论

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊着床与既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，此病至今病因不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，剖宫产术后子宫切口愈合不良，导致瘢痕部分存在微小裂隙，当再次妊娠时受精卵会穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙，并着床于此。

选择子宫下段为剖宫产子宫切口已成为常规，瘢痕处子宫内膜因手术而损伤，导致子宫蜕膜血管发育生长不全，易形成剖宫产瘢痕部位妊娠，若受精卵着床于子宫切口瘢痕处，易发生胎盘植入，临床上以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。(1)诊断要点:由于瘢痕处及宫腔孕囊型与包块型超声表现不典型，应更加引起重视，需要与下例疾病进行鉴别诊断。CSP需与难免流产、宫颈妊娠及异位妊娠时宫内假孕囊鉴别，宫颈妊娠，对于有剖宫产病史的宫颈妊娠，孕囊位于剖宫产下方的宫颈管内，位置较CSP低，妇科检查宫颈膨大呈桶状，CSP时孕囊是位于瘢痕处的。位置偏低的正常宫内孕，孕囊位于宫腔内，即使位置较低，其下缘和剖宫产瘢痕距离也较远。滋养细胞疾病患者可有或没有剖宫产病史，其包块可位于子宫的任何部位，包块型CSP患者 -HCG水平通常很高，清宫术后下降不明显。宫腔内流产(如不全流产，难免流产和过期流产)妊娠组织位于宫腔内或脱落于宫颈口，CDFI:可以显示病变部位无明显血流，并且患者-HCG水平下降明显。(2)治疗:本组的CSP患者中，2例采用经腹超声监测下清宫术治疗，1例采用腹腔镜下清宫术治疗，其余病例采用肌注甲氨蝶呤(MTX)治疗后，再行清宫术，所有患者在治疗后的随访过程中均进行1～5次经腹或者经阴道超声检查。

综上所述，随着剖宫产率的逐年提高，子宫瘢痕妊娠的发病亦随之增加，CSP是一种少见的，但潜在危险较大的异位妊娠，其常在人流术中因产妇大出血而被发现，对孕产妇的危害较大，因其出血情况凶险，常导致患者人流中出现失血性休克。经阴道超声能较准确的显示异位灶与子宫下截瘢痕的关系，及提示子宫肌层的厚度，为瘢痕妊娠的诊断提供可靠的依据。因此，首诊时超声医生要充分重视患者剖宫产的病史，仔细观察孕囊或者包块与剖宫产瘢痕的位置关系，周边的血流情况，该处的子宫肌层厚度及周边的血流情况，利用多普勒超声不仅能够准确检查出瘢痕的位置，准确了解瘢痕的损伤情况等，为患者的治疗提供可靠依据，以便明确诊断和对治疗效果进行跟踪随访。常能避免常规的人流操作而改用化疗后处理妊娠囊，较好改善了患者的预后。

［1］谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗.中华超声影像学杂志，2004，11(13.11):828.

［2］谢红宁，妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社，2005:7.