改进皮肤扩张器使用方法行不植皮外耳再造术30例

李冬严，曹贵军，孙丽莉

改进皮肤扩张器使用方法行不植皮外耳再造术30例

李冬严，曹贵军，孙丽莉

小耳畸形；皮肤扩张术；肋软骨支架；耳廓再造术

Nagata[1]行外耳再造中没有解决重建耳颅角不植皮的难题；庄洪兴等[2]用扩张法耳再造，也需耳后筋膜瓣上植皮，造成耳后瘢痕影响外观。目前，治疗小耳畸形一般采用软组织扩张器法，行全耳再造术。经多年的实践，发现传统的扩张法中仍有些需要植皮的弊病。但由于乳突区的皮肤有限，即使经过扩张，再造耳的皮肤仍有不足。为了使再造耳的皮肤充足，使再造耳有一个良好的外形，笔者改进了外耳再造术中扩张器的使用方法，行不植皮外耳再造30例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据Nagata[1]残耳分型法，30例先天性小耳畸形为耳垂型，无外耳道，耳区存在畸形发育的耳软骨。所有患者耳后乳突区皮肤及颞区头皮正常，无瘘管、窦道，无外伤或其他因素形成的瘢痕。男18例，女12例，右侧25例，左侧5例；年龄5～30岁，平均11.6岁。禁忌证：耳甲腔型因分离时出血较多不能用此方法。

1.2 纳入条件 均为具有正常发际的患者，在残耳后用50 ml扩张器测量预扩张处无毛面积，无毛面积大于50 ml扩张器底部面积为条件。

1.3 扩张器埋放 局麻或全麻，术区注射肿胀液100 ml，在发际内做4 cm切口，在毛囊深面脂肪层，用15号刀片向前锐性分离，勿损伤颞浅筋膜表层血管，造成止血困难。分离时扩张器下半部贴近残耳垂，扩张器上半部超过耳垂的垂线，向前倾斜30°～50°(图1、2A)，以增加无毛区的面积，达到有效的扩张。遇有残耳软骨，用组织剪钝性分离，从耳软骨下分离穴腔。这样才能使其前倾，增加无毛区的面积。因为乳突处无毛区相对较小，而扩张器底部较大，尽量缩小扩张器底部，将扩张器空气吸尽，折叠，缩小扩张器，皱褶处放在扩张器底面，以防扩张器成角，逐层缝合。待引流物清晰、无青紫、无疼痛、无肿胀，可触及干瘪的扩张器，站立时扩张区下部无积液表现即可拔出引流管。术后第10天开始注水，每次注水5～15 ml，以不影响血运为宜。1次/3 d，超量注水40%，四周注水完毕。静息维持扩张8周即可手术。手术采用局麻或全麻，沿发际及放置扩张器时的切口，C形切开扩张处的皮肤，切口尽量与置入扩张器的切口相连，以免增加辅助切口，将三维肋软骨耳支架置入腔隙中，C形切口两端试着缝合，负压引流，见包裹肋软骨皮瓣无张力，再造外耳上端处形成猫耳。一期根据乳突区皮肤面积大小，手术在乳突区埋置不同大小的扩张器，切口愈合后注水。一期手术后12周左右取出扩张器，置入肋软骨支架，负压吸引。二期修整，缝合皮肤。

1.4 结果

1.4.1 疗效 30例切口均一期愈合，颅耳角在15°～35°，轮廓分明，立体感强，耳轮及对耳轮显露清晰，无软骨外露及皮瓣坏死。其中22例扩张皮肤完全包裹肋软骨支架，无需植皮；8例扩张皮肤完全包裹肋软骨支架，颅骨侧有少量植皮。30例随访1～9年，按照庄洪兴等[2]疗效判断标准，均达到再造耳廓良好的标准(图2B)。

1.4.2 不足 耳后毛发距离耳颅角较近，根据毛发生长情况，需二期强脉冲光脱毛或手术去除毛囊和毛。

图1 先天性耳垂型小耳畸形术前

图2 先天性耳垂型小耳畸形术后

2 讨 论

外耳再造术无需植皮的关键技术是乳突区扩张器的灵活应用。目前耳后皮肤扩张术仍存在很多问题。如何在有限的空间获得较大的扩张皮肤面积，有待于进一步研究。为了获得更多可利用的皮肤，出现了多扩张器扩张术[3,4]，以及单腔双扩张器重叠扩张术等，均因增加扩张器数量，使并发症增多，不能被广泛应用。为了在有效的空间增加扩张面积，使扩张皮瓣能完全包裹肋软骨支架，而无需植皮，应重视扩张器的使用。笔者通过30例无需植皮外耳再造术的临床实践，改变了耳后扩张器的使用方法，达到外耳再造无需植皮的目的，应用此方法需把握以下几点。

3.1 埋置时改变扩张器的形状 耳后乳突区无毛发皮肤的面积十分有限，而且此处的皮肤本来就很薄，故不能无限量地扩大[5]。为了在有限的空间里放置较大的扩张器，笔者采取了缩小扩张器的方法。因为可扩张区较小，放置较大的扩张器易超出分离范围，在放置扩张器前吸尽扩张器中空气，使其干瘪、缩小，皱褶放在扩张器底部。这样能尽量减少扩张器在头皮下的面积，注水时在不增加基底面积的的情况下，能增加扩张器的高度和扩张面积。

3.2 手术操作注意事项 分离腔隙时，扩张器下半部贴近残耳垂，扩张器上半部超过耳垂垂线向前倾30°～50°，以增加无毛区的扩张。外耳再造、耳后植皮面积的大小均会影响外耳的形态。笔者采用改变扩张器纵轴的方向，使扩张器的上半部前移，使其置入耳前无毛区，大大增加了包裹耳支架皮肤的利用度，达到不植皮的目。倾斜埋置扩张器的注意事项：在残耳下注入肿胀液，同时牵拉残耳，使皮下组织空间增大，皮下组织与深筋膜层分离，避免损伤血管，从耳软骨下分离穴腔，切勿损伤颞浅动脉，造成止血及后期修复困难。下半部应以残留耳垂或预耳垂处为止，下半部分离扩张器的腔隙不能过大，否则会因重力作用使扩张器下沉，影响上半部的扩张效果。笔者将扩张器上半部前倾，使上半部位于颞部无毛区，增加了皮肤的扩张面积。

3.3 延长扩张时间 扩张周期越长，特别是扩张维持静止期，扩张的皮肤越能适应这种张力，一开始增生的肌成纤维细胞会慢慢凋亡，回缩率就会越低，说明扩张皮瓣的回缩率与扩张周期呈负相关关系[6]。

3.4 超量注液皮肤扩张 笔者超量注射40%，扩张器扩张皮瓣的大小与高度成正比，在基底固定的情况下，注水量大，高度增加，可以大大增加扩张皮瓣的面积。Zeng等[7]研究结果显示，扩张皮肤的中央扩张率达到90%～100%，而周围的扩张率为60%～90%，认为超量扩张对皮肤张力刺激大，所获得的扩张面积亦相应的增多。

总之，无需植皮的外耳再造术是外耳再造的一种理想方法，患者的乳突无毛区大小，改变扩张器的形状、延长扩张时间及扩张器的位置的选择为重要因素。

[1] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part III . Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for small concha-type microtia [J]. Plast Reconstr Surg,1994,93:243-253.

[2] 庄洪兴，蒋海越，潘 博，等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):286-289.

[3] 刘嘉峰,孙家明,张一鸣.双扩张器重叠扩张无需植皮的全耳再造术[J].中华整形外科杂志,2009,25(5):347-350.

[4] 李新庆，夏 元，王 尧. 单腔双扩张器重叠扩张术修复皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006,20(6)：544-546.

[5] 戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2004：300.

[6] 张干林，梁伟强，冀晨阳，等.双扩张器重叠埋置与单扩张器埋置术皮肤扩张率与即刻回缩率的比较研究[J].中华整形外科杂志，2013,29(7)：97-100.

[7] Zeng Y J,Xu C Q, Yang J,etal. Biomechanical comparison between conventional and repid expansion of skin[J]. Br J Plast surg,2003, 56: 660-666.

(2015-03-20收稿 2015-05-15修回)

(责任编辑 尤伟杰)

李冬严，硕士，主任医师，E-mail:wjyyssk@126.com

130052 长春，武警吉林总队医院

曹贵军，E-mail:wjyyssk@126.com

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