产前超声在胎儿外耳畸形筛查中的应用

张 燕，孙永青，孙小平，范晓伟，孟红哲，郑莉华，于俊娜，赵翡斐

（1.保定市妇幼保健院功能科，河北保定 071000；2.陆军第82集团军医院放射科，河北保定071000；3.保定市妇幼保健院遗传室，河北保定 071000）

0 引言

近年来，围产儿出生缺陷顺位发生了很大的变化，外耳畸形已经跃居出生缺陷的前五位，部分地区可达前三位[1-6]。外耳是五官之一，是面部外形重要组成部分，掌管着人体听觉，保持着身体平衡。外耳畸形既影响面部美观，又常伴发中耳及内耳畸形，导致患儿听觉、语言和心理发育障碍；外耳畸形易同时合并其他部位严重畸形，常伴有21-三体综合征等染色体异常。因此，尽早、准确地筛查出外耳畸形对胎儿个体、家庭及社会都具有重要意义。超声检查具有准确、便捷、经济、可重复的优点，广泛应用于临床及产前筛查，但目前产前超声筛查中外耳畸形并不在必检范围内，外耳畸形检出率与医生对外耳畸形的个体认知和职业敏感度高度相关，具有很大的主观性和不确定性，导致外耳畸形患儿出生比例屡居高位。由于长期以来产前超声在胎儿外耳畸形筛查中角色的缺位，致使产前超声在胎儿外耳畸形筛查的应用方面鲜有文献报道，但相关统计资料显示[7]，国内新生儿出生缺陷中先天性外耳畸形发病率呈上升趋势。因此，临床实际和理论研究都对产前超声在胎儿外耳畸形筛查中的应用提出了迫切需求。从胚胎发育学的角度看，中孕期胎儿耳廓形状固定且可被超声探及，这为胎儿外耳畸形的诊断提供了理论依据，超声诊断技术的不断提高促使包括胎儿外耳畸形在内的其他微小畸形的准确诊断成为可能。

本文通过分析胎儿外耳的解剖结构和胚胎发育特点、胎儿外耳畸形诊断现状、外耳畸形超声检查的时间窗、胎儿外耳畸形产前超声表现等对产前超声在胎儿外耳畸形筛查中的应用进行综述。

1 胎儿外耳的正常解剖结构和胚胎发育特点

外耳包括耳廓、外耳道和骨膜。耳廓呈贝壳状或漏斗状，位于头颅两侧，左右对称，与头颅约成30°，有收集声波的作用。耳廓卷向外侧的游离缘是耳轮，耳轮的下部连接耳垂。外耳借肌肉和韧带等附属结构连于头颅两侧，表面包被皮肤和软骨膜，除耳垂外，外耳大部分由软骨组织构成。外耳道是一条自外耳门至鼓膜的弯曲管道，主要作用是把声波传到鼓膜，维持听力正常，全长2.2~2.5 cm，外1/3为软骨部，内2/3为骨性部。

耳廓起源于胚胎第一鳃弓（下颌弓）和第二鳃弓（舌骨弓），其中85%来自第一鳃弓，15%来自第二鳃弓。胚胎第5~6周，鳃弓的一部分将会发育成耳廓；胚胎第7周，耳廓软骨出现；胚胎第12周，耳廓雏形形成，向内凹陷的第一鳃裂形成外耳道。耳廓最初形成时位置相当于未来颈的上部，下颌骨的不断发育使耳廓位置逐渐上移，到胚胎第13~14周时耳廓上升到约两眼内眦水平以上且位置固定。耳廓约在18周时定形，如果在胚胎5~18周出现发育障碍，可致耳廓大小、形态、位置的异常。胎儿外耳畸形通常指第一鳃弓发育障碍所致的结构异常[8]。

2 胎儿外耳畸形诊断现状

由于外耳畸形在胎儿出生后可被直观诊断，如胎儿时期不能发现将存在潜在的医疗风险，但胎儿外耳检查不在2012年卫生部《产前超声检查指南》要求范围内。目前，在我国大部分地区及医院外耳畸形的筛查也不是产前超声筛查的常规项目，即使是系统、四维超声筛查也未对胎儿外耳检查做出规范性要求[9]。因此，近年来产前超声对胎儿外耳畸形的诊断很少有文献报道。但国内新生儿出生缺陷中先天性外耳畸形发病率呈上升趋势。外耳畸形已跃居出生缺陷前五位，占所有漏诊微小畸形前四位，居出生后微小畸形缺陷第一位，其发生率约占18.8%。因此，目前超声对胎儿外耳畸形的诊断不能满足实际需要，有待规范和加强。

3 超声检查胎儿外耳畸形的时间窗

正常发育的胎儿外耳耳廓随孕周增加而增长且双耳同步发育，因此双侧外耳在同孕周期内的长度应保持一致。胎儿外耳畸形筛查的时间选择应恰当，若筛查过早耳廓尚未定型，若筛查过晚胎儿因孕周较大无法暴露完全，另外，筛查越晚，临床处理越难，对母婴的危害就越大。如果筛查时间不当，将导致无法获得准确的超声影像。准确的超声诊断可以减轻孕妇的经济负担和超声医生的工作量，目前产前超声筛查胎儿外耳畸形的最佳时期为孕17~25周[10]，补漏筛查时间以孕26~32周为宜。

4 胎儿外耳畸形产前超声表现

正常胎儿外耳上缘与眼睛位于同一水平，左右对称，大小基本相等，呈“C”或“S”型高低回声相间。耳廓上缘与胎头侧面颅骨颞顶缝位置位于相同水平为正常耳廓位置。外耳长度低于同孕龄的10%考虑外耳发育畸形。

常见的胎儿外耳畸形包括小耳畸形、无耳畸形、耳前赘生物（如图1所示）[11]、中耳畸形、低耳位伴外耳道闭锁等。小耳畸形指耳廓形态不规则并/或耳明显小者，临床上小耳畸形分为3型：（1）I型：耳廓表面基本结构存在，但耳廓的大小及形态发生变化，外耳道狭窄或外耳道闭锁；（2）Ⅱ型：表现为呈柱状的垂直耳轮且外耳道闭锁；（3）Ⅲ型：无耳或只存留皮肤及软骨构成的团块。无耳畸形通常指在应该显示胎儿耳廓的情况下，无论从任何角度均无法探及一侧或双侧耳外部结构。外耳赘生物也称附耳、耳赘，通常指第一腮弓发育异常所致的赘生组织，连于耳屏前方与口角连线，皮肤表面有时着色，赘生物内可有大小、形态各不相同的软骨组织。陈梦华等[12]报道，低耳位为位于双眼内眦水平线以上的耳廓长度不足耳全长的30%。Leibovitz等[13]对80例不同孕周正常胎儿鼓环进行超声成像，结果显示孕16~22+6周及孕23~31+6周胎儿的鼓环获取率分别为90%和80%。这使产前超声可以通过检查胎儿鼓环筛查先天性耳聋成为可能。

进行不同胎龄胎儿颈后横斜切面、下颌横斜切面、外耳旁矢状切面、外耳冠状切面外耳获取率比较，结果表明上述各切面胎儿外耳获取率随胎龄增加而逐渐减少[14]，外耳冠状切面是超声观察胎儿外耳的最佳切面。因此，选择合适胎龄观察胎儿外耳冠状切面有助于胎儿外耳畸形的检出。外耳角度、长度、宽度、位置、面积、形态及双顶径与耳廓长度之比等可作为超声观察胎儿外耳的参数。

图1 同一病例外耳赘生物二维、三维成像及出生后图像对比[11]

需要注意的是，超声检查受多种因素的影响，比如羊水的多少、胎盘是否遮挡、胎位的频繁变动等均会影响外耳图像的获取。羊水过少，胎儿外耳不能充分暴露使外耳显示率明显降低；臀位、横位及不定位胎儿其外耳常常贴附于子宫壁造成双侧外耳图像获得不满意或经一次检查根本无法获取胎儿双耳图像，此情况应指导孕妇散步、吸氧、变换体位等促进胎儿活动，待体位合适时采集满意的图像，如一次不能得到清晰的图像，则需要进行多次检查，但一天不宜超过3次。

5 胎儿外耳畸形可作为某些染色体异常的敏感性指标

绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐血穿刺等都是胎儿染色体异常的检出方法，但是这些方法均属有创检查，对孕妇及胎儿均有一定的风险，不易得到孕妇及家属的认同。而耳廓畸形常常提示染色体异常，通过超声这种无创性的检查方法检出胎儿外耳畸形可以间接提示胎儿存在染色体异常的风险，使上述有创检查更具有针对性，且超声检查适用于孕期的各个阶段。无耳、小耳畸形是许多常染色体病和畸形综合症的表现之一，如21、18、13-三体综合征，多倍体等。吴琼等[15]对13例胎儿外耳畸形的声像图资料进行分析，结果显示外耳畸形是超声提示21-三体综合征的唯一表现，13个病例中有10例行染色体核型分析，2例为21-三体综合征，3例为18-三体综合征，2例21-三体综合征除外耳畸形外未发现其他结构畸形。2例低耳位畸形的染色体核型分析结果证实其中1例为21-三体综合征、1例为18-三体综合征。本组病例中有1例附耳畸形漏诊，另外4例外耳畸形合并有多系统严重畸形，如心脏、肢体、神经、消化、泌尿等系统。该研究同时指出21-三体综合征与正常胎儿最显著的差别是胎耳长径，即耳廓上缘至下缘最大径的不同。胎耳长径与头围比值相对恒定可作为胎儿外耳检查参数，是超声检查的标记之一。周威广等[16]报道耳廓长径与双顶径之间呈直线相关性，其回归方程：耳廓长径=2.517+0.322双顶径，r=0.993，P<0.01。将来，胎儿外耳异常可能会作为胎儿宫内生长受限一个新的临床指标，但需要大数据进一步研究。

Dudarewicz等[17]研究指出孕早期难以用外耳形态异常、外耳长度缩短提示染色体异常。Ginsberg[18]等指出耳廓角度可作为孕早期胎儿染色体异常的超声指标，并以眼内眦水平为界将耳廓分为上、下两部分；上部分与下部分耳廓长度之比为耳廓指数[19]。耳廓指数可间接判断耳廓的位置，耳廓位置的异常是发现染色体异常的线索。

四维超声成像能更直观地显示胎儿表面结构畸形，这使小耳畸形伴发的一些综合征得以诊断，如半侧面部肢体发育不良、Treacher Collins综合征、Goldenhar综合征等。虽然超声难以检出胎儿外耳道、中耳及内耳的异常，但这些部位的畸形与听力障碍关系密切，尤其是外耳畸形常常伴有外耳道闭锁，超声可以通过观察胎儿外耳异常提示外耳道存在异常的风险和可能。小耳畸形与肾畸形密切相关，小耳畸形使永久性听力损伤的风险加大。因此，外耳畸形可作为某些染色体异常的敏感性指标，是发现某些遗传性疾病的重要线索。

6 结语

胎儿外耳检查在产前超声筛查中应该得到推广和普及。二维超声能快速判断耳廓形态、大小、面积等，联合三、四维超声提供的直观立体图像能准确地判断胎耳的位置及异常，通过增加检查次数，选择在合适的孕周进行超声检查，可提高胎儿外耳及微小畸形的产前检出率。对于染色体核型检查提示异常的孕妇，建议检查胎儿外耳情况；反之，发现胎儿外耳异常，应建议孕妇进行染色体核型检查。目前，要达到产前超声百分之百筛出胎儿外耳畸形仍然要克服许多困难。超声医生在临床工作中应对外耳畸形检查的必要性给予足够重视、加强责任心，并不断提高诊断水平，告知孕妇选择合适的孕周检查能提高胎儿外耳的显示率，从而提高外耳畸形的检出率，降低新生儿出生缺陷发生率，达到优生、优育的目的。因此，超声观察胎儿外耳可作为一项敏感指标指导临床，可提高新生儿出生缺陷产前诊断率。