比索洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并COPD心力衰竭患者的临床观察

西安市第四医院内科(西安 710004)

贺文婷

·药物与临床·

比索洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并COPD心力衰竭患者的临床观察

西安市第四医院内科(西安 710004)

贺文婷

目的：探讨比索洛尔联合曲美他嗪对于冠心病合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)心力衰竭患者临床疗效。方法：收集冠心病合并COPD的心力衰竭患者60例，按照治疗方法不同将其分为对照组与治疗组各30例，对照组给予持续低流量吸氧，减轻心脏负荷、正性肌力药等治疗；治疗组同时应用富马酸比索洛尔及曲美他嗪治疗。所有患者治疗前及治疗后分别检测血气分析及反映心脏功能的参数，并进行统计学分析。结果：与治疗组患者治疗前相比，治疗组患者治疗后氧分压(PaO2)及 二氧化碳分压(PaCO2) 差异均有统计学意义；治疗组治疗前后相比，治疗后E峰增加42%、E/A 增加45%，IVEF增加15%，A峰、LVPWT/mm、IVST/mm显著降低。结论：联合应用比索洛尔与曲美他嗪治疗冠心病合并COPD心力衰竭患者，能有效改善患者血气指标及左心室的收缩和舒张功能，从而缓解患者的临床症状。

冠心病合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)心力衰竭为临床常见病、多发病，并且已成为21世纪最重要的心血管疾病之一[1]。目前新一代高选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂-比索洛尔已广泛应用于冠心病的治疗，然而β-受体阻滞剂可引起支气管痉挛效应，致使其在冠心病合并COPD患者中应用受到限制。曲美他嗪作为一种代谢剂，可促进心肌葡萄糖氧化途径，抑制游离脂肪酸的氧化过程，减少细胞内酸中毒以及心肌细胞内钠和钙的聚集，从而使心肌细胞在缺血缺氧的情况下得到保护。本研究通过观察比索洛尔联合曲美他嗪对心力衰竭患者的PaO2、PaCO2及左室收缩功能及舒张功能的影响，探讨比索洛尔联合曲美他嗪对于冠心病合并COPD心力衰竭患者的临床疗效,报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2013年9月至2015年2月间，我院收治的冠心病合并COPD的心力衰竭患者60例，心功能均为美国纽约心脏病协会(NYHA)分级II-III级，所有患者血流动力学稳定，除外支气管哮喘、窦性心动过缓、低血压、严重房室传导阻滞。将所有的患者随机分为两组：治疗组30例，男16例，女14例，年龄46～75岁，平均62.3岁，心功能分级为III级15例，II级15例； 对照组30例，男18例，女12例，年龄40～82岁，平均64.7岁，心功能分级为III级16，II级14例，两组患者的性别、年龄及心功能分级三者之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 两组患者均给予持续低流量吸氧，减轻心脏负荷、正性肌力药等治疗，必要时给予抗感染、多索茶碱平喘、氨溴索祛痰等。治疗组同时应用富马酸比索洛尔及曲美他嗪。具体用法：曲美他嗪口服20mg，3次/d；比索洛尔应在晨起进餐时服用，用水整片送服，不能咀嚼，从低剂量开始服用，增加剂量方案如下：第1周早上1.25mg，如果耐受性良好，则第2周早上2.5mg，第3周早上3.75mg，第4～7周早上5mg，第8～11周早上7.5mg，第12周早上10mg，并以此剂量为维持治疗剂量。两组患者血压应维持在90/60mmHg以上，心率55次/min以上，心电图显示无房室传导阻滞。

3 观察指标 所有患者治疗前及治疗后观察指标：①血气分析：观察指标为PaO2、PaCO2；②肺功能：第一秒用力呼气容积(FEV1)，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)③心脏功能： 测量反映左心室舒张，收缩功能各参数(包括峰值速度E、A以及E/A比值、IVEF%)。

结 果

1 两组患者治疗前后PaO2、PaCO2、及FEV1、FEV1%变化的比较 与对照组患者治疗前相比，对照组患者治疗后PaO2、PaCO2较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗组患者治疗前相比，治疗组患者治疗后PaO2升高了35%，PaCO2下降了26%，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组患者治疗后相比，治疗组患者治疗后FEV1、FEV1%差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后PaO2、PaCO2、及FEV1、FEV1 %的变化

注:与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组同期比较，△P<0.05

2 两组患者治疗前后心脏超声指标变化的比较与对照组患者治疗前相比 对照组患者治疗后E峰、A峰、E/A、LVPWT/mm、IVST/mm、IVEF%较治疗前差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗组治疗前后相比，治疗后E峰增加42%、E/A 增加45%，IVEF增加15%(P均<0.05)，A峰、LVPWT/mm、IVST/mm显著降低(P均<0.05)。与对照组治疗后相比，治疗组患者治疗后E峰显著增加(30%)，见表2。

表2 治疗前后心功能超声指标变化

注:与本组治疗前相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组同期比较，△P<0.05

讨 论

大量循证医学证明，在心力衰竭的发生发展过程中，神经体液因素，心室重塑，舒张功能不全及体液因子的改变在心肌的代偿机制中起着至关重要的作用。冠心病合并COPD时机体缺氧加重，通气血流比例失调，血氧弥散障碍加重，从而发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭，呼吸衰竭使患者的心肌代偿机制—肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)及交感神经系统的活性增加，使心肌肥厚、心室重塑，从而造成恶性循环。目前美国心衰学会(HFSA)指南[2]及中国的心衰指南均认为选择性β-受体阻滞剂可作为抗心力衰竭的标准治疗，比索洛尔是一种高选择性的 β1肾上腺素能受体拮抗剂，它对于β1/β2受体的选择性约为120∶1，无内在拟交感活性和膜稳定活性。比索洛尔对支气管和血管平滑肌的β1受体均有较高亲和力，而对于支气管和血管平滑肌和调节代谢的β2受体的亲和力极低。因此，比索洛尔通常不会影响呼吸道阻力及β2受体调节的代谢效应，并且比索洛尔在超出治疗剂量的同时仍具有β1受体选择性。此外有文献报道高选择性β1受体阻滞剂对于冠心病合并COPD的患者有良好的耐受性[3]，COPD患者使用高选择性β1肾上腺素能受体拮抗剂对气道影响甚微[4]。曲美他嗪作为一种代谢剂对缺血心肌具有明确的保护作用，它主要在细胞水平发挥抗心肌缺血的功能，通过阻断长链3-酮酯酰CoA硫解酶抑制脂肪酸的β氧化，从而促进葡萄糖氧化。在缺血细胞中，相较于β氧化过程，通过葡萄糖氧化获得能量需要较低的耗氧量，因而增强葡萄糖氧化可以优化细胞的能量过程，从而维持缺血过程中适当的能量代谢。并且曲美他嗪在实现抗心肌缺血作用的同时并不会影响机体血液动力学[5]。

本研究观察了联合应用比索洛尔与曲美他嗪治疗冠心病合并COPD心力衰竭患者的影响，结果显示治疗组治疗后血气指标明显改善，PaO2明显升高，PaCO2明显降低，同时左心室的舒张功能得到明显改善，左心室的收缩功能增强，这些都表明冠心病合并COPD的心力衰竭患者在积极治疗其原发病的基础上联合应用比索洛尔与曲美他嗪药物治疗，具有是一种安全有效、依从性好的治疗方案。

[1] 周淑新.周翠明.心力衰竭的诊断与评估[J].中国全科医学，2012，15(36)：4153-4157.

[2] 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗建议[J]. 中华心血管病杂志，2007，35(12):7-29.

[3] Ashrafian H， Violaris AG. Beta-Blocker therapy of cardiovascular， diseases in patients with Bronchial ashma or COPD: the proviewpoint[J].Prim Care Respri，2005.14(5):236-241.

[4] 谢柏梅，汤 洪，戚好文.中重度慢性阻塞性肺疾病稳定期药物配伍治疗的研究进展[J].陕西医学杂志，2011，40(9)：1231-1233.

[5] 崔伟娟，毕艳成，金 罗，等.江苏省II型糖尿病人视网膜病变调查及相关危险因素分析[J].临床内科杂志，2011，(4):249-251.

(收稿：2015-05-25)

冠状动脉疾病/并发症 慢性阻塞性肺疾病 心力衰竭，充血性 比索洛尔 曲美他嗪

R543.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.056