影响食管切除术后颈部吻合口良性狭窄的相关因素分析

2015-03-22上海市松江区中心医院上海201600

陕西医学杂志 2015年12期

关键词：端端管状颈部

上海市松江区中心医院(上海201600)

刘君

影响食管切除术后颈部吻合口良性狭窄的相关因素分析

上海市松江区中心医院(上海201600)

刘君

目的：探讨影响食管切除术后颈部吻合口良性狭窄的相关因素。方法：回顾性分析行食管切除术和颈部消化道重建的982例食管癌患者的临床资料，记录吻合口良性狭窄的发生情况，并用χ2检验和多因素Logistic回归分析方法分析其危险因素。结果：163例(16.60%)患者术后发生吻合口良性狭窄。单因素分析证实其危险因素有糖尿病病史、心血管病史、管状胃重建、端端吻合和术后出现吻合口瘘(P<0.05)。多因素分析证实心血管病史、端端吻合、管状胃重建和术后吻合口瘘是术后吻合口良性狭窄形成的独立危险因素(P<0.05)。结论：胃颈部重建会增加患者食管切除术后吻合口良性狭窄的发生率。对于有心血管病史的患者，应维持术后血压稳定；避免端端吻合的手术方法；对于术后发生吻合口瘘的患者，待其瘘口愈合后应尽早进行内镜扩张，避免吻合口良性狭窄的发生。

目前治疗食管癌主要通过外科手术。患者接受食管切除术后，常常并发吻合口瘘和肺炎，其中吻合口良性狭窄是最主要的远期并发症[1]。影响吻合口良性狭窄的因素有术后吻合口瘘、术前合并心血管疾病以及新辅助治疗等[2]。颈部吻合是目前多数医生常用的方法。与胸部吻合相比，其操作比较简单，能更大范围地切除食管；颈部吻合术后更易发生吻合口瘘，但较易处理，不会危及患者生命[3]。本研究通过研究食管癌患者术后发生颈部吻合口良性狭窄的情况，进而探讨与之相关的危险因素。

资料与方法

1 一般资料选取于2007～2015年在我院行食管癌切除和颈部消化道重建的食管癌患者 982例。男801例，女181例，平均年龄61.32±17.24岁。分析患者的临床资料，确定其肿瘤分期和病理类型。肿瘤分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期438例，Ⅲ期495例；病理类型：鳞癌942例，腺癌32例，腺鳞癌7例。

2 方法

2.1 手术方法:手术方式有开放手术以及微创手术，入路有经左胸、左颈两切口手术或者颈部、右胸和上腹正中三切口食管癌根治术。消化道重建部位均在颈部，方式有管状胃代食管、全胃代食管和结肠间置。代食管器官的上提路径有经胸骨后和经食管床。食管残端保留2～3 cm用以吻合，吻合的方式有采用圆形吻合器进行端侧吻合和采用3-0 PDS线手工断端或者端侧吻合。

2.2 调查患者的基本临床资料:研究患者的临床资料，记录吻合口良性狭窄的危险因素情况，包括性别、年龄、BMI、糖尿病史、心血管病史、病理分期和类型、手术方式和入路、代食管器官、吻合方式、吻合技术和路径、吻合口瘘形成、围手术期放化疗等。

2.3 对吻合口良性狭窄进行评估:采取门诊复诊、电话和信访的方式，对所有患者进行随访。患者术后2年内每隔3个月随访1次，术后3～5年内每隔6个月随访1次，术后5年后每隔1年随访1次。定义吻合口良性狭窄：术后有吞咽困难的症状，内镜证实患者吻合口存在狭窄且需用内镜扩张治疗。病理证实吻合口狭窄处为恶性病变者予以排除。若患者只能通过流汁或者半流饮食，应对患者进行内镜检查，评估患者吻合口情况。有研究报道食管癌患者术后发生吻合口良性狭窄大多是在术后1内年[4]，因此，术后一年内失访的患者应予以排除。记录患者发生吻合口良性狭窄的情况。

3 统计学方法将所得统计学资料录入SPSS18.0统计软件，评估吻合口良性狭窄的危险因素。用χ2检验进行单因素分析，P<0.05时差异具有统计学意义；再用多因素Logistic回归分析方法进行进一步分析，采用双侧检验，检验标准为α=0.05。

结果

1 术后颈部吻合口良性狭窄的单因素分析 163例(16.60%)食管癌患者术后发生颈部吻合口良性狭窄。用χ2检验比较发生与未发生吻合口良性狭窄的患者的资料，发现术后吻合口狭窄的危险因素有糖尿病病史、心血管病史、管状胃重建、端端吻合、术后吻合口瘘形成，其P值均<0.05,差异具有统计学意义。

2 术后颈部吻合口良性狭窄的多因素Logistic回归分析将单因素分析的结果列入多因素Logistic回归分析表，结果发现，心血管病史、端端吻合、管状胃重建和术后吻合口瘘是吻合口良性狭窄的独立危险因子，其P值均<0.05，差异具有统计学意义，见附表。

附表食管癌患者术后颈部吻合口良性狭窄的多因素Logistic回归分析

讨论

研究发现食管切除术后颈部吻合口良性狭窄发病率为18.69%[5]，与本研究的16.60%相近。但本研究采取的手术方式均为颈部吻合，且将需内镜扩张治疗作为吻合口狭窄定义的一项指标，比较切合临床实际。

本研究发现，管状胃重建是吻合口狭窄发生的独立危险因素。管状胃可延长胃长度，消除吻合口张力；其与食管直径相近，但容积小，可减轻对心肺和纵隔的压迫。正常情况下，近端胃主要由胃网膜左、右动脉供血。进行管状胃重建时，只保留胃网膜右动脉，因此胃近端主要由胃内的血管分支和微血管供血。患者血压降低时，近端管状胃包括吻合口的血供都会受到影响[6]。有研究发现，结肠间置可降低吻合口良性狭窄率[7]，与本研究结果基本一致。间置结肠主要靠结肠动脉供血，良性狭窄率会大大降低。但结肠代食管操作费时、创伤大、吻合口多，临床应用较有限[8]。全胃食管吻合会降低胸胃的蠕动功能，引起排空障碍，导致胃体扩张，最终压迫心肺，引发胸胃综合征[9]。虽然管状胃重建会增加吻合口良性狭窄率，但仍是食管切除术后最佳重建方式，但要注意维持患者术后血压稳定，保证管状胃近端血供，预防吻合口良性狭窄发生。

有研究报道，心血管疾病是引发患者吻合口良性狭窄的重要影响因素，与本研究所得的结论相符。心血管疾病患者心输出量降低，血流灌溉量不足，进一步破坏了吻合口的血供。本研究未证实糖尿病是吻合口狭窄的独立影响因素。

本研究发现，端端吻合良性狭窄率远高于端侧吻合。原因可能有：①端侧吻合使管状胃的长度到达食管干位置，吻合口不易被牵拉，血供较为良好，愈合较快，胃管缺血、坏死率较低；②端侧吻合可把胃管口径大小调整到与食管相当，而端端吻合口径大小的差异需采取内层缝合技术来消除，该技术易导致吻合口狭窄。一国际研究调查[10]显示，50%的外科医生更倾向于端侧吻合，33%习惯端端吻合，该研究认为两种吻合方式发生吻合瘘的概率无差异。端端吻合更易出现吻合口良性狭窄，且狭窄需采取多次内镜扩张治疗，端端吻合的方式应谨慎实施。目前有不少学者尝试半机械侧侧颈部吻合，并发现其狭窄形成率较低，推测可能是由于吻合口较大。本次研究未发现吻合技术和上提路径对良性狭窄形成有影响。

吻合口瘘也是影响良性狭窄的独立因素，可能是瘘口在愈合过程中炎性增生产生过多瘢痕收缩所致。有研究认为，术前放化疗与狭窄的形成无关，但却是术后顽固性狭窄的独立影响因素。也有研究认为术后放化疗是影响吻合口良性狭窄的独立因素。本研究将术前、术后放化疗放在一起分析其对狭窄形成的影响，结果未证实两者有关系。

本研究证实，管状胃重建易形成吻合口良性狭窄。为防止吻合口良性狭窄的形成，应采取以下措施：尽量避免端端吻合的技术；有心血管病的患者应维持其术后血压的稳定；术后有吻合口瘘形成的患者，应尽早进行内镜扩张治疗。

[1] 冯明祥,谭黎杰,汪灏，等.不同体位胸腔镜食管切除术的临床比较[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(9):686-688.

[2] 李海波,肖波,方强，等.食管癌切除术颈部机械吻合与手工吻合的疗效分析[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):38-41.

[3] 孙超,石维平,束余声，等.管状胃在食管癌切除术颈部吻合中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):148-150.

[4] 王冠华,叶晓锋,曹建桥，等.管状胃术式在食管癌切除颈吻合术中的应用[J].宁夏医科大学学报,2014,36(12):1377-1379.

[5] 杨玉赏,牛中喜,陈龙奇，等.食管切除术后两种消化道重建径路疗效比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(9):846-852.

[6] 张秀金,赵滨,彭祝宪，等.食管癌食管胃吻合术后心律失常的原因与预防对策[J].临床误诊误治,2011,24(12):106-108.

[7] 杨列,郑轶峰,姜建青，等.食管癌切除术后颈部食管胃侧侧吻合与手工端侧吻合效果的对照研究[J].重庆医学,2012,41(30):3155-3156.

[8] 方忠民,蓝斌,朱天翔，等.经食管床与经胸骨后上提路径行管状胃食管吻合术后患者生活质量的比较研究[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(11):1088-1091.

[9] 刘辉,夏永生,陈文璞，等.食管癌切除、食管胃颈部机械吻合100例临床分析[J].陕西医学杂志,2012,41(12):1680-1681.

[10] 陈智,蔡文,陈丽云，等.食管支架置入术治疗上段食管癌性狭窄43例疗效观察[J].广东医学,2013,34(15):2379-2380.