胆道镜治疗肝切除术后肝内胆管结石并胆管狭窄的临床研究

江苏省泰州市人民医院肝胆外科(泰州225300)

杨兴业 周红兵 陈 曦

胆道镜治疗肝切除术后肝内胆管结石并胆管狭窄的临床研究

江苏省泰州市人民医院肝胆外科(泰州225300)

杨兴业 周红兵 陈 曦

目的：探讨胆道镜治疗肝切除术后肝内胆管结石并胆管狭窄的临床疗效。方法:300例肝切除术后肝内胆管结石合并胆管狭窄患者随机分为观察组(n=164)与对照组(n=136)，观察组予胆道镜治疗，对照组予传统开腹手术治疗，对比两组临床效果。结果：观察组肝内胆管结石清除率95.7%，显著高于对照组的74.3%(P<0.01)；胆管狭窄解除率97.6%，显著高于对照组的76.5%(P<0.01)；观察组总优良率为93.9%，显著高于对照组的81.6%(P<0.01)；观察组术后并发症发生率为6.7%，显著低于对照组的18.4%(P<0.01)。结论：胆道镜用于肝切除术后肝内胆管结石并胆管狭窄患者的治疗，能够在彻底清除胆管结石的基础上有效解除胆管狭窄，疗效确切，并发症少，值得应用。

肝内胆管结石发生率、复发率与二次手术率均较高，肝内胆管结石并胆管狭窄是导致高残石率、高复发率的主要原因[1]。解除胆汁流出道狭窄，恢复胆汁流出畅通，是治疗胆道结石的根本[2，3]。笔者采用胆道镜治疗肝内胆管结石并胆道狭窄取得较好疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2008年2月至2014年10月收治的肝切除术后肝内胆管结石并胆管狭窄患者300例，男140例，女160例，平均年龄47±26.2岁，均经B超、CT、胆道造影确诊。临床症状：右上腹剧痛发热伴不同程度急性化脓性胆管炎。以数字表法将上述患者随机分为观察组(164例)与对照组(136例)。两组患者在年龄、性别、病情、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 观察组予胆道镜治疗，采用Olympus P20胆道镜、Cook取石网篮、Storz公司生产的液电碎石机，Boston公司生产Microvasive 5 Fr扩张球囊。开腹术后至少6周、腹腔镜术后至少10周予胆道镜治疗。治疗前详查CT、B超、胆道造影等检查结果与手术记录。用直径4.9mm纤维胆道镜，经T管窦道，检查胆总管、Oddi括约肌、胆囊管残端、肝总管、肝门部胆管、肝内胆管，尽量检查到每支Ⅲ级肝管开口。发现胆管开口狭窄时予球囊扩张，用6-8个标准大气压扩张15min。如胆管狭窄口小、狭窄段长，可逐级扩张。发现结石后，用网篮套取结石，对较大的结石、或肝内胆管嵌顿的结石，给予液电碎石。液电碎石时碎石电极需对准结石，轻轻抵稳后击发，击发时保证镜身、电极无移动，避免电极滑动击穿胆管壁损伤Gillison鞘内动脉引发大出血。在进行胆道镜治疗时控制每次用水量低于2000ml，发现T管窦道肿胀时应结束治疗，重置T管，间隔1周后再行胆道镜治疗。治疗后经B超、CT、MRI、胆道镜或T管造影未发现结石与胆管狭窄后拔除T管。对照组给予包括肝叶(段)切除或高位胆肠吻合等手术方式，术后均根据患者症状酌情给予抗生素治疗。

3 疗效判断

3.1 结石清除判断标准：予B超、CT、MRI、胆道镜或T管造影等未发现结石与胆管狭窄。结石清除率=结石取尽标准患者例数/患者总例数×100%。

3.2 胆管狭窄解除判断标准：胆道镜发现胆管狭窄予球囊扩张可自如进出胆道，对照组根据肝切除术前检查结合术中切除解决胆管狭窄。术后随访三个月发现胆管无回缩即为狭窄解除成功。狭窄解除率=解除狭窄胆管支数/发现狭窄胆管支数×100%。

3.3 临床疗效判断： ①优：结石彻底清除，无恶心、呕吐；②良：术后仍有不良症状但不影响正常生活；③差：术后仍有明显结石反应，临床症状无改善甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。

3.4 术后并发症：对比两组患者术后切口感染、肺部感染、膈下感染、肝功能不全、胆漏、胆道出血等并发症发生率。

4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2分析，以P<0.05具有统计学意义。

结 果

1 结石清除率及狭窄解除率比较 观察组结石清除率为95.7%(157/164)，狭窄解除率为97.6%(160/164)，均显著高于对照组的74.3%(101/136)和76.5%(104/136)(P<0.01)。

2 疗效比较 观察组优良率93.9%(150/160)，显著高于对照组的81.6%(111/136)(P<0.01)。

3 术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为6.7%，显著低于对照组的18.4%(P<0.01)，见附表。

附表 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

注：与对照组比较，*P<0.01.

讨 论

胆管内结石因肝门部胆管狭窄，切开整形后组织缺损，患处瘢痕形成，胆管壁增厚，胆管切口对合不满意，或缝合后管腔缩窄，后期发生狭窄[4]。手术是治疗肝内胆管结石的主要手段，有症状的肝内胆管结石尤其伴胆管扩张及肝叶萎缩者，需要及时手术治疗[5]。传统手术虽可解除胆道狭窄，但胆道内液体流动需要一定压力，若十二指肠乳头使胆汁单向流动的生理功能丧失，将造成结石再次形成。

要达到预期疗效，必须在传统清除结石基础上完全解除胆道狭窄。近年来胆道镜得到广泛应用，可直视肝内胆管，直接发现结石与胆管狭窄，结合其他取石、碎石措施，是处理术后肝内胆管结石、胆道狭窄的有效手段，能避免二次手术，提高患者满意度。胆道镜下可对结石做出更准确的判断，利于结石完全清除、狭窄完全解除，利于手术整体疗效的提高，减少术后不良反应。研究中观察组肝内胆管结石清除率95.7%，显著高于对照组的74.3%(P<0.01)；观察组胆管狭窄解除率97.6%，显著高于对照组的76.5%(P<0.01)；观察组总优良率为93.9%，显著高于对照组的81.6%(P<0.01)。观察组术后并发症发生率为6.7%，显著低于对照组的18.4%(P<0.01)。该结果提示胆道镜治疗有利于结石的彻底清除及胆道狭窄的完全解除，可提高治疗效果，减少不良反应及术后并发症。胆道镜的创伤更小，切口也较小，腹腔内部组织损伤较少，故切口感染、膈下感染、胆漏、胆道出血发生机会明显减少，同时由于胆道镜治疗后下床活动时间较早，同时患者体力恢复较快，故肺部感染较少。

综上所述，胆道镜用于肝切除术后肝内胆管结石并胆管狭窄患者的治疗，能够在彻底清除胆管结石的基础上有效解除胆管狭窄，有利于手术整体质量的提高，提高了患者的生命质量，值得临床应用。

[1] 杨玉龙,冯秋石,张宝善.胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(1):80-83.

[2] 许兆龙,田兴梦,陈庆杰,等.胆管结石术后T管造影阴性的胆道镜检查意义[J].中华全科医学,2013,11(4):522-523.

[3] 张学文,杨永生,张 丹.肝内胆管结石分型级治疗方法选择[J].2009,29(9)：790-792.

[4] 王世杰,黄 强,谢 放.肝切除术治疗肝内胆管结石疗效分析[J].中国普通外科杂志,2010,19(2):132-134.

[5] 袁 博,刘保荣,慕为民,等.精准肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石54例[J].陕西医学杂志,2014,43(2):184-185.

(收稿：2015-08-20)

肝切除术 胆结石/并发症 胆管疾病 @胆道镜

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.044