瘢痕子宫再次妊娠分娩方式临床分析

西北妇女儿童医院(西安 710061)

刘 星 刘俊丽

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式临床分析

西北妇女儿童医院(西安 710061)

刘 星 刘俊丽

目的：探讨瘢痕子宫患者再次妊娠后不同分娩方式对母婴的影响，以进一步提高瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的成功率，从而有效降低剖宫产率。方法：分别对瘢痕子宫再次妊娠阴道试产60例与随机选取非瘢痕子宫阴道试产60例，瘢痕子宫妊娠再次剖宫产60例与随机选取首次剖宫产60例，以及瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩60例与瘢痕子宫妊娠再次剖宫产60例的分娩方式、分娩结局以及母婴并发症进行回顾性分析。结果：60例瘢痕子宫患者再次剖宫术中发现盆腹腔粘连32例，子宫破裂(或不全破裂)6例，前置胎盘8例，胎盘植入5例，发生产后出血9例，发生几率均要高于首次剖宫分娩患者，两者比较差异有统计学意义；瘢痕子宫再次妊娠阴道试产60例患者，成功阴道分娩40例，因发生产程异常7例，胎儿窘迫3例，宫口扩张阻滞4例，持续性枕横/后位6例，共20例中转剖宫产，2例出现新生儿窒息，7例产后出血，与非瘢痕子宫阴道试产组患者相比，其发生几率无明显统计学差异；瘢痕子宫经阴道试产组患者其产后发热、子宫破裂/不全破裂，新生儿窒息发生率及住院时间明显少于再次行剖宫产术的患者，其差异有统计学意义。结论：虽然再次剖宫产术仍是瘢痕子宫患者最常见的分娩方式，但若严格控制瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的指征，产前认真评估母婴风险， 严密进行产时监护和处理产程中的异常情况，瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩也是一种可行、安全和经济的一种分娩方式，可以有效降低剖宫产率，保障母婴安全。

近年来我国二胎政策的开放，为更多的瘢痕子宫患者提供了再次妊娠生育的机会。大多数瘢痕子宫的患者往往选择再次剖宫分娩，但在严密的监测下也有越来越多的瘢痕子宫患者顺利的经阴道分娩，这就使在保障母婴安全的前提下有效降低剖宫产率成为可能[1]。现将我院120例瘢痕子宫患者再次妊娠足月分娩的资料进行分析，以探讨瘢痕子宫不同分娩方式的利弊。

资料与方法

1 一般资料 选取2011年1月至2014 年12月在西北妇女儿童医院(原陕西省妇幼保健院)住院的瘢痕子宫再次妊娠足月分娩的患者120例，平均年龄31岁，孕周37～42周，再次妊娠分娩距前次剖宫产术2～10年，首次剖宫产术式均为子宫下段剖宫产(子宫肌瘤剔除术后及妇科手术后形成瘢痕子宫患者阴道分娩数较少，不纳入此次研究)，其中60例经阴道试产，60例选择择期再次剖宫产术。对照组选取同期非瘢痕子宫首次剖宫分娩患者60例，非瘢痕子宫阴道试产患者60例。

2 分 组

2.1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产组(VBAC)病例选择标准：① 距首次剖宫产术2年以上；② 首次剖宫产术式为子宫下段横切口剖宫产，术后无切口感染及晚期产后出血；③ 首次剖宫产的手术指征不再存在；④ B超检查子宫前壁下段瘢痕处厚度>3mm，且连续性好，无缺损；⑤ 此次妊娠无头盆不称及胎位异常等阴道试产禁忌证；⑥ 产前与患者及家属做到充分沟通，告知孕妇瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的益处和风险，其表示理解并愿意阴道试产。

瘢痕子宫患者阴道试产的产程处理：阴道试产前做好术前准备、备血以及急诊剖宫产术准备(可在产房内就地进行剖宫产术，麻醉医生和手术护士可随时就位配合手术，儿科医生做好抢救新生儿的准备)。临产后不使用缩宫素、米索前列醇片等加强宫缩的药物，持续监测孕妇的生命体征情况，连续进行胎心监护，严密观察产程的进展，第二产程可放宽会阴侧切术的指征，必要时可产钳助娩以缩短产程，积极预防产后出血及新生儿的并发症。产后常规宫腔探查子宫前壁下段瘢痕的连续性，必要时床旁行超声检查其完整性。在阴道试产过程中留置尿管，注意观察产妇的尿量、尿液颜色，定时询问患者有无持续性下腹痛、并按压子宫下段以判断有无明显压痛，如患者出现产程异常、胎儿窘迫、先兆子宫破裂或病理性缩复环等异常情况时，及时剖宫终止妊娠。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠再次剖宫分娩组(RCS)：所选病例符合剖宫产术的适应证，选用常规方法进行子宫下段剖宫产手术，术后护理与其他剖宫产无区别。

2.3 对照组为同期随机挑选有产科手术指征进行的首次剖宫分娩的患者(PCS)，及非瘢痕子宫阴道试产的患者(VBNC)。

结 果

1 瘢痕子宫再次剖宫产(RCS)与初次剖宫产(PCS)并发症对比 见表1。60例瘢痕子宫患者盆腹腔粘连、子宫破裂(或不全破裂)、前置胎盘及产后出血的发生几率均要高于60例首次剖宫分娩患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组剖宫产术后并发症的比较[n(%)]

注：两者比较 *P<0.01 ；△P<0.05； ﹟>0.05

2 瘢痕子宫阴道分娩(VBAC)与非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)对比 见表2。试验中统计瘢痕子宫再次妊娠阴道试产60例患者，与非瘢痕子宫阴道试产组患者对比无明显统计学差异(P>0.05)。

3 瘢痕子宫阴道分娩组(VBAC)与瘢痕子宫再次剖宫分娩组(RCS)对比 见表3。瘢痕子宫经阴道试产组患者其产后发热、子宫破裂/不全破裂，新生儿窒息发生率及住院时间明显少于再次行剖宫产术的患者，其差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组观察指标对比

注：与VBNG比较,*P>0.05

表3 两组观察指标对比

注：与RGS比较△P<0.05；*P>0.05

讨 论

剖宫产手术是产科领域中最常见的手术方式，是解决难产和产科并发症、挽救产妇生命和围生儿较有效的方法。近些年来，由于剖宫产手术方式不断得到改进，医生手术技巧更加醇熟，另外手术中麻醉和术后镇痛水平的提高使剖宫产的安全性得到较大提高，使得我国的剖宫产率在逐年升高，但剖宫产术是一种有创性的手术，有其近期和远期的并发症以及后遗症，如麻醉意外、盆腔粘连、脏器损伤、产后出血、切口愈合不良等，因此选择剖宫产手术结束妊娠并非是一种绝对安全的分娩方式。随着我国二胎政策的实施，已经有越来越多的瘢痕子宫患者选择再次妊娠，就会面临再次妊娠分娩方式选择的问题。瘢痕子宫(前次剖宫产史)是剖宫产术的手术指征之一，在全部剖宫产的指征中占有较高的比例，成为了进一步提高产科质量、降低剖宫产率的阻碍。

瘢痕子宫患者选择剖宫产术的原因主要是恐惧子宫破裂，危及母婴安危；医患矛盾逐渐升级的今天，也使得越来越少的产科医生愿意与患者共同承担瘢痕子宫阴道试产中的医疗风险。子宫破裂是瘢痕子宫经阴道分娩的最大的风险，Kerr[2]在1926年推出了子宫下段横切口的剖宫产手方式， 在这种术式中子宫上的切口是沿肌肉走向钝性分离子宫肌层，对子宫损伤小，利于术后愈合，瘢痕化程度低，使瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩成为可能。从文中统计数据看来，瘢痕子宫再次剖宫产与首次剖宫产及瘢痕子宫阴道试产患者相比，其妊娠并发症、产时产后并发症、新生儿窒息及住院间均高于对照组；瘢痕子宫符合阴道试产条件的患者，其阴道试产的成功率、产程异常、产后出血、新生儿窒息及住院时时间等并无明显的统计学差异，所以如果能够严格把握瘢痕子宫阴道试产的适应证，阴道试产对于瘢痕子宫患者来说利大于弊，与非瘢痕子宫阴道试产同样是安全和可行的。但瘢痕子宫患者再次妊娠阴道试产的过程中最重要的问题还是要能够及时发现和及时处理子宫破裂的情况[3]，子宫破裂的发生往往比较突然、情况紧急，其主要的症状有下腹痛剧烈难忍、持续存在，血尿，心率加快，呼吸急促，血压下降，下腹痛拒按，以及胎心率异常等。一旦出现子宫破裂的征象，就需要急诊行剖宫产手术。严格把握瘢痕子宫再次妊娠阴道试产适应证，和严密的产时观察，剖宫产后阴道试产发生子宫破裂的风险很小，即使出现子宫破裂或不全破裂的情况,如果可以及时及时剖宫终止妊娠,仍然是可以保证母婴安全的。

瘢痕子宫阴道试产是有严格的适应证与禁忌证的[4]，如果存在以下的情况时，是不可以阴道试产的:①前次剖宫产手术中子宫切口为纵切口或“T”形的切口；②前次剖宫产术后子宫切口愈合不良，有晚期产后出血史；③此次妊娠出现新的剖宫产指征或前次的手术指征仍然存在；④发生过子宫破裂；⑤多胎妊娠；⑥有严重的内科合并症；⑦此次妊娠距前次剖宫产的时间不足两年。除此之外，还有很多患者担心子宫破裂，担心胎儿安全，对阴道分娩有恐惧，坚决要求剖宫分娩的。所以再次剖宫产术仍是瘢痕子宫患者最常见的分娩方式，但施行再次剖宫产手术的复杂性及风险性会明显增加[5]，在瘢痕子宫患者符合阴道试产条件的前提下，还是可以通过产前筛查高危因素、严密产时监测、及时发现异常情况来提高瘢痕子宫再次阴道分娩的安全性，从而有效降低剖宫产率，进一步保障母婴安全。

[1] 王 仪，张玉芝．剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J]．实用妇产科杂志，2008，24：376-377．

[2] Caroline S，Catherine Y，Spong CY． Vaginal birth after cesarean:new insights manuscripts from an NIH consensus development conference，march 8-10，2010 [J]． Semin Perinatol，2010，34 ( 5 ) :309-310．

[3] 陈 诚，常 青，王 琳．剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J]．实用妇产科杂志，2012，28：278-281．

[4] 张 坚，李 萍，谢静燕，等.5 年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J]．实用妇产科杂志，2007，23(1)：60 - 61.

[5] 李 曦. 剖宫产术后再次妊娠150例分娩方式的选择[J]．陕西医学杂志，2010， 39 (6)：668-670.

(收稿：2015-07-03)

瘢痕 子宫 剖宫产后阴道分娩 @再次剖宫产术

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.035