有创颅内压监测在DAI患者临床治疗中的意义分析*

四川省雅安市人民医院神经外科(雅安 625000)

刁正文 周长清 张德明 李智慧

有创颅内压监测在DAI患者临床治疗中的意义分析*

四川省雅安市人民医院神经外科(雅安 625000)

刁正文 周长清 张德明 李智慧

目的：对有创颅内压监测在弥漫性轴索损伤(DAI)患者中的应用价值进行分析。方法：将60例DAI患者随机分为两组，未接受有创颅内压监测者为对照组，接受有创颅内压监测者为观察组，每组30例。对两组治疗期间接受开颅手术人数，甘露醇的应用时间及应用剂量进行对比，并对患者接受治疗2周内的并发症发生率及接受治疗2周后格拉斯哥昏迷(GCS)评分改善情况进行分析，此外在患者接受治疗4个月后对患者生活能力barthel指数(BI)改善情况进行评价。结果：观察组治疗期间甘露醇应用时间及用量均明显低于对照组(P<0.05)，同时观察组治疗2周后GCS评分改善明显优于对照组(P<0.05)。同时观察组2周的治疗时间内并发症发生率也明显低于对照组(P<0.05)。此外两组治疗前BI评分比较无统计学意义(P>0.05)，但4个月后随访发现，观察组BI评分明显优于对照组(P<0.05)。结论：有创颅内压监测可有效的提高DAI患者的临床治疗效果。

弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury，DAI)是一种以脑组织深部轴索肿胀、断裂为主要病理特征的特殊颅脑损伤类型，占需要住院治疗的脑外伤患者的的40%～50%[1]。其临床表现危重，是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因[2]。有创颅内压监测技术是目前最能够直接评价颅内压情况的技术之一，能及时有效地监测颅内压的动态变化，间接反映病情变化及指导临床治疗方案的制定、调整[3,4]。本研究旨在通过随机对照研究，探讨有创颅内压监测在DAI患者临床治疗中的意义，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年4月至2014年8月间我院收治的60例DAI患者，随机分为两组，以未接受有创颅内压监测者为对照组，以接受有创颅内压监测者为观察组，每组30例。对照组:男18例，女12例；年龄18～58岁，平均33.66±13.55岁；致伤原因：交通肇事18例、打击伤8例、坠落伤4例。观察组:男17例，女13例；年龄19～57岁，平均34.12±13.12岁；致伤原因：交通肇事19例、打击伤9例、坠落伤2例。两组性别、年龄及致伤原因比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 颅内压监测方法 采用美国Codman公司生产的多参数颅内压(826635型)监护仪。将探头经导管安置在侧脑室前角内，若脑室严重受压变窄，则将探头置于靠近侧脑室前角的脑实质中。设定合适的阈值，连续观察颅内压72h至7d。正常颅内压监测值为5～15mmHg。

3 观察指标 于患者入组后对患者的治疗情况进行统计，分别统计两组接受开颅手术治疗患者数、接受开颅手术时间、甘露醇的应用时间及用量，对比两组在治疗期间开颅手术患者数、接受开颅手术类型、接受开颅手术时间、甘露醇应用时间及用量。同时在患者入组时及接受治疗2周后根据患者的临床症状，对患者的GCS评分进行统计，对比两组治疗2周前后GCS评分的改善情况，并两组患者在为期2周的治疗时间内所发生的并发症进行统计，计算两组治疗期间并发症的发生率，并进行对比。此外，入组后每2周对患者进行一次电话随访，并要求患者于入组4个月后入院复诊，分别于患者入组时及入组4个月后复诊时对患者进行BI评分，对比两组患者治疗4个月后BI评分改善情况。

4 统计学方法 应用SPSS19.0分析，接受开颅手术时间、甘露醇应用时间、用量、GCS评分及BI评分均为计量数据，以均数±标准差表示，应用t检验分析；接受开颅手术患者数、接受开颅手术类型、并发症发生率为计数数据，以百分率表示，应用卡方检验进行分析。以P<0.05为有统计学意义。

结 果

1 治疗情况比较 对照组接受开颅手术者11例，占36.6%，观察组接受开颅手术者12例，占40.0%。两组比较未见统计学意义，但是观察组接受单纯开颅血肿清除术患者数(9例)明显高于对照组(3例)(P<0.05)，观察组接受血肿清除加去骨瓣减压术患者数(3例)明显低于对照组(8例)(P<0.05)。此外，观察组治疗期间接受开颅手术时间、甘露醇应用时间及用量均明显低于对照组(P<0.05)，见附表。

附表 甘露醇应用时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组治疗前后 GCS评分比较 对照组治疗前GCS评分为5.59±1.16，观察组治疗前GCS评分为5.37±1.32，两组治疗前GCS评分比较无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗2周后GCS评分(10.21±2.63)改善明显优于对照组(8.23±2.35)(P<0.05)。

3 治疗并发症发生率比较 观察组2周的治疗时间内并发症发生率也明显低于对照组(P<0.05)。

4 两组治疗前后BI评分比较 对照组治疗前BI评分为61.27±11.36，观察组治疗前BI评分为60.36±10.15，两组比较无统计学意义(P>0.05)，4个月后随访发现，观察组BI评分(79.62±13.61)明显优于对照组(72.63±12.25，P<0.05)。

讨 论

DAI作为一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，伤后立即昏迷，其损伤范围大、损伤程度重、预后差，越来越受到临床医师的重视。目前，尚没有特异而有效的药物，临床上主要采取以减轻脑水肿、降低颅内压、防治继发性并发症为主的综合治疗措施[5]。但对于如何准确的了解颅内压的变化和脑灌注情况、脱水药物的使用及开颅手术时机的把握一直是困扰临床医生的难题，也缺乏统一的标准，临床医生往往只能通过经验来判断，治疗的随意性较大，疗效不确定。

近年来，颅内压监测以“初期预警系统”的形式应用于临床，方法简便，准确性高。有创颅内压的监测能够动态观察颅内压的变化，有利于及早发现病情变化。有报道已经证明，颅内压的升高往往发生在瞳孔散大、Cushing反应等脑疝表现之前[6]。传统的诊治方式，需结合临床表现及颅脑影像学检查来判定颅内压增高的程度及脑疝的发生，再采取降颅压的手段。这样的治疗模式势必会延误患者的最佳治疗时机，增加不良预后的可能性。脱水药物的使用是DAI治疗的一个主要措施，以往临床医师往往是通过按照常规或者经验进行给药，药物使用剂量及使用时间难以把握准确，药物使用过少、时间过短可能导致降颅压效果不满意，脑疝及其他并发症的发生率增高；药物使用过多、时间过长则会引起内环境的紊乱、肾功能的损伤。有研究报道，在无颅内压监测的情况下，盲目使用脱水剂有害无益。颅内压监测可以给患者提供合理用药、合理手术的科学依据。对于颅内压小于20mmHg，可通过改变体位、促进静脉回流、脑脊液引流等一般降压方式；对于颅内压大于20mmHg，适当应用甘露醇，或者白蛋白、利尿等脱水剂；对于颅内压大于40mmHg，有开颅去骨瓣减压手术指征。本研究中虽两组接受开颅手术患者人数未见统计学差异，但是观察者接受单纯开颅血肿清除术患者数明显高于对照组，同时观察组的患者在有创颅内压监测下，接受开颅手术时间、甘露醇的使用时间及用量均明显低于对照组，而且电解质紊乱发生率也低于对照组。此外，持续有创颅内压监测的同时可以行脑室外引流。脑室外引流可以降低脑室内压力，同时还能排除脑脊液中的乳酸、自由基、红细胞、炎性因子等有害物质，起到减轻脑水肿及伤后继发性脑组织损害的作用。通过以上的作用，有创颅内压监测可以有效地指导和辅助DAI患者的治疗。本研究中观察组治疗过程中的并发症、治疗后2周GSC评分、治疗4个月后的BI指数均明显优于对照组。这说明有创颅内压的监测有助于DAI患者的治疗，可以降低治疗过程中的并发症，提高治疗效果，与文献报道一致。

综上所述，有创颅内压监测可以降低DAI患者治疗过程中并发症发生率，有效地提高临床治疗效果。在临床诊治中，应尽早行颅内压监测，密切关注颅内压的动态变化，调整综合治疗方案，改善预后。

[1] 朱永山，熊坤林，张玉龙，等. 急性弥漫性轴索损伤模型的建立与早期弥散张量成像表现[J]. 中华创伤杂志, 2014, 30(5): 460-463.

[2] 李毅毅，荆国杰，姚晓腾，等.亚低温治疗弥漫性轴索损伤的效果及影响因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2014, 17(4): 4-6.

[3] Tsung JW,Blaivas M,Cooper A,etal.A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound: application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department[J].Pediatric Emergency Care,2005,21(02):94-98.

[4] 权 哲，李志强，戴新连，等. 神经外科危重症患者实施持续有创颅内压监测的意义[J].山东医药, 2013, 53(47): 15-17.

[5] 李明敏，魏後吉，王任直，等. 弥漫性轴索损伤的发病机制及治疗进展[J]. 中华医学杂志,2013, 93(5): 397-399.

[6] 温剑峰，夏 喻，杨绮帆，等. 颅内压监测在弥漫性轴索损伤治疗中的应用[J]. 山东医药, 2012, 52(37): 69-70.

(收稿：2015-04-23)

Analysis of the invasive intracranial pressure monitoring in patients with DAI significance in clinical treatment Ya’an People Hospital Neurosurgery Department

(Ya’an 625000)

Diao Zhengwen Zhou Changing Zhang Deming et al

Objective: For detecting invasive intracranial pressure in patients with diffuse axonal injury (DAI), the application of value analysis.Methods: 60 patients with DAI were randomly divided into two groups, as did not receive invasive intracranial pressure monitoring for a control,group to undergo invasive intracranial pressure monitoring for the observation group, 30 cases in each group. On two groups of treatment during the application time and application of mannitol and comparison between the measured and in patients receiving treatment 2 weeks, the incidence of complications and treatment after 2 weeks of Glasgow coma score (GCS) to improve the situation is analyzed, and in patients receiving treatment for patients after 4 months living ability to evaluate the barthel index (BI) to improve the situation. Results: Observation group during the time and volume of the usage of mannitol were significantly lower than those in control group (P< 0.05), and at the same time observer GCS after 2 weeks treatment improved significantly better than those in control group (P< 0.05). An observer at the same time within 2 weeks of treatment time complication rates were significantly lower than those in control group (P< 0.05). In addition, the two groups before treatment BI score was no statistical significance (P>0.05), but after 4 months follow-up found that BI score observation group was obviously better than that in control group (P< 0.05).Conclusion: Invasive intracranial pressure detection can effectively improve the clinical treatment effect of patients with DAI.

Diffuse axonal injury @Invasive intracranial pressure monitoring

*四川省雅安市重点科技计划项目(S1330305)

弥漫性轴索损伤 @有创颅内压监测

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.012