超声心动图在房间隔缺损封堵术中的应用分析

安琼辉，刘蜻蜻

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）在先天性心脏病中的发病率在18%左右，属于较常见的先心病。根据ASD的解剖及临床特点主要分为3种类型，即继发孔型、原发孔型和静脉窦型，而后两种类型的房间隔缺损目前仍首选外科治疗。继发孔型ASD的治疗方式从最初的外科开胸补片修补到微创外科修补，直至今天的经皮ASD封堵术，凭借其创伤小、恢复快、安全性好、成功率高等优点已经成为继发孔ASD治疗的主流术式〔1〕。本研究通过经胸超声心动图（TTE）检查来评价40例经皮ASD封堵术患者术前缺损口大小、分流量多少、心脏大小、肺动脉压情况及术后有无残余分流、心脏大小和肺动脉压改善情况，探讨超声心动图在房间隔缺损封堵术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月至2013年10月在我院施行经皮ASD封堵术的患者40例，其中男12例，女28例，年龄5～66岁。

手术患者纳入标准：①40例患者均为第二孔型ASD，其中1例为两孔型ASD，两孔间距为5 mm。②年龄均在5岁以上。③无需要外科手术修复的心脏畸形。④缺损残端距离心房顶部、上下腔静脉、冠状静脉窦及右上肺静脉5 mm以上。⑤缺损口直径在4～36 mm之间，房间隔总长度＞缺损口直径的1/3方纳入ASD封堵病例适应证〔2〕。⑥40例中，术前29例合并肺动脉高压，其中轻度者15例（30～50 mmHg）（1 mmHg=0.133 3 kPa），中度者10例（50～70 mmHg），重度者4例（70 mmHg以上）；34例伴有右心扩大及主肺动脉增宽，6例心脏大小正常。

1.2 仪器和方法 采用美国飞利浦公司生产的HD11超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz。所有患者均于术前1～3 d，术中、术后3 d、1个月、3个月及6个月进行TTE探查，以评估术前缺损口大小、分流量多少、心脏大小及肺动脉压，术后有无残余分流、封堵器周围有无异常及心脏大小和肺动脉压改善情况。

2 结果

40例患者均一次性放伞成功，术后复查无残余分流，38例患者术后恢复良好，无不良并发症。l例患者术后第3天复查发现存在动脉导管未闭。所有患者封堵器位置正常，无移位及变形，1例42岁女性患者，术后6月复查右心仍较大，但术后1月、术后3月、术后6月复查呈逐渐缩小趋势，肺动脉瓣、三尖瓣反流由大量反流逐渐减少至中量反流，肺动脉压虽有不同程度降低，但仍属于重度肺动脉高压。

3 讨论

ASD是最常见的左向右分流型先天性心脏病之一，其对心脏造成的影响将随着年龄的增长而日益凸显〔3〕。经导管ASD封堵术不需要在体外循环下进行手术，无需开胸、手术基本无创口，且所需手术时间远比外科开胸手术耗时短、术后并发症较少，现已成为临床治疗继发孔型ASD主要手段〔4〕。

患者的术前超声能准确确定缺损口大小、残端多少，将大大提高手术成功率，同时也大大降低了术中、术后可能造成的封堵器脱落、残余分流以及二尖瓣反流量加大、上下腔静脉及肺静脉回流不畅等并发症的发生率。缺损口估测偏大、偏小将直接影响封堵器伞的选择及封堵效果。如缺损残端过短则不易被夹稳，极易引起封堵器脱落，甚至影响二尖瓣功能〔5〕。有研究〔6〕显示大动脉残端边为0，不影响手术效果，本研究中就有6例患者属于此类，术后随访封堵效果甚好。因此术前超声正确判定ASD的最大直径、缺损残端长短，对能否顺利封堵成功相当重要。

在准确测量缺损口直径的基础上，选择合适的封堵器也很重要。临床工作中，TTE下显示缺损周边均为硬边，选择封堵器一般较ASD最大径成人加 4～6 mm，儿童加 2～4 mm，若TTE显示ASD周边为软边，则在TEE下测量ASD最大直径基础上再加上4～6 mm选择最合适的封堵器。有研究表明〔7〕，TTE和TEE检测ASD最大径在30 mm以上者，封堵器可加到8～10 mm。对于伴有右心增大，或ASD边缘较短者，封堵器的型号还应偏大些。术中无需为了追求完全封堵而过分加大封堵伞直径，从而影响封堵伞的内皮化，增加血栓、感染性心内膜炎和传导阻滞的发生率〔8〕。相关文献报道两孔ASD，除筛孔状ASD外，其他两孔或两孔以上继发孔ASD均可考虑介入封堵，两孔间距＞7 mm考虑植入2枚ASD封堵伞〔9-10〕，本研究中1例因两孔缺损间距仅有5 mm，且缺损口径较小，用1枚封堵器即将两缺损口封堵成功，且术后跟踪随访恢复效果佳。

术中经胸骨旁大动脉短轴及心尖四腔或剑突下两腔心切面观察封堵器是否夹住ASD的残端，重点观察左右心房伞是否呈“v”字型夹住主动脉根部。在术者推拉封堵伞的过程中观察有无残余分流。封堵术后重点观察封堵器位置是否与房间隔在同一水平面，有无残余分流，是否影响左右心房、主动脉瓣、二尖瓣功能。

本次研究40例中，术后复查38例治疗效果显著（术后6月肺动脉压均正常，心脏亦不大），但是其中1例患者术后第3天复查发现术前漏诊动脉导管未闭，一方面考虑为检查疏忽，未常规行胸骨上窝切面检查以准确排外动脉导管未闭，另一方面可能是由于患者术前肺动脉压较高，导致以左向右分流为主的动脉导管未闭血流速度不甚典型而导致漏诊。另外1例患者，术后6月复查，右心仍较大，但术后1月、术后3月、术后6月复查呈逐渐缩小趋势，肺动脉瓣、三尖瓣反流由中—大量反流逐渐减少至中量反流，肺动脉压仍为重度肺动脉高压。针对此种恢复情况，考虑为患者术前肺动脉过高，且术前肺动脉瓣、三尖瓣反流量过大致使术后右心恢复不甚良好。因此，术前评估时，对一部分肺动脉压过高患者是否行经皮房间隔缺损封堵术治疗还有待商榷。

综上所述，超声心动图在房间隔缺损封堵治疗中以其能准确评估缺损口大小、指导封堵器的选择、实时引导封堵器准确植入及了解患者术后恢复情况等优点，已成为房间隔缺损封堵手术必不可少的监测手段。

〔1〕张晓红，陈颖，朱丹茹，等.超声心动图评价房间隔缺损封堵术后左、右心形态及功能的改变〔J〕.中国实用医刊，2013，40（18）:16-18.

〔2〕刘茹，厉志红，张毅刚，等.超声心动图在房间隔缺损封堵术中的应用价值〔J〕.中国医药指南，2010，8（19）:79-80.

〔3〕Mcmahon C J，Feltes T F，Fraley J K，et al.Natural history of growth of secundum atrialseptal defects and implications for transcatheler closure〔J〕.Heart，2002，87（3）：256-259.

〔4〕Veldtman G R，Razack V，Siu S，et al.Right ventricular form and function after percutaneous atrial septal defect device closure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001，37（8）：2108-2113.

〔5〕韩华，王艳春，刘丽华.彩色多普勒超声心动图对先天性心脏病封堵术的疗效评价〔J〕.中国超声医学杂志，2005，21（4）：277-279.

〔6〕李贵双，张远，由信安.经胸超声心动图测值对选择ASD封堵器型号的价值〔J〕.中华超声影像学杂志，2007，16（8）：663-665.

〔7〕朱鲜阳.常见先天性心脏病介入治疗操作手册〔M〕.沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：35-37.

〔8〕Tillman T，Mulingtapang R，Sullebarger J T.Approach to percutaneous closure inpatients with multiple atrial septal defects〔J〕.Invasive Cardiol，2008，20（5）：167-170.

〔9〕孙泽琳，谢启应，杨天仑，等.经胸超声指导房间隔瘤并继发孔型房间隔缺损的介入封堵〔J〕.中南大学学报：医学版，2008，33（8）：755-759.

〔10〕Butera G，Romagnoli E，Saliba Z，et al.Pereutaneous closure of multiple defects of the atrial septum：procedural results and long-term follow·up〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010，76（1）：121-128.