数字成型钛板颅骨修补术后并发症的处理及防治

程建杰，陈灿中，缪 铮，王灿明，陈爱锋，张 睿

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

去骨瓣减压术后给患者遗留下头皮塌陷而造成心理障碍，因此钛板修补术是恢复颅脑解剖结构，治疗颅骨缺损综合症及避免脑组织再次受伤的重要治疗方法，从而达到改善病人外观和临床症状的目的。近年来，数字成型钛板修补颅骨缺损广泛用于临床，患者对颅骨修补的要求对术后外观自然美观要求越来越高，但是仍然存在一定的手术并发症〔1〕。本文回顾我院2009年7月至2012年8月数字成型钛板修补术86例患者的临床资料，并进行分析，总结术后并发症发生的原因和防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人86例，男性72例，女性14例，年龄16～65岁，平均年龄37.6岁。缺损部位：额颞顶64例，占74.4%；颞顶16例，占18.6%；额部6例，占7.0%。颅骨缺损时间：＜2个月2例；2～6个月68例；7～12月9例；1～2年4例；＞2年3例。缺损面积：最小面积为3 cm×4 cm；最大面积为12 cm×15 cm。

1.2 手术方式 患者术前均行头颅CT薄层扫描（2 mm内）并进行三维重建，将DICOM数据传至计算机辅助设计，数字成型后制作成与颅骨缺损大小相符合的钛板。术中沿原切口进入，分离出颞肌与硬脑膜间隙，暴露出颞肌，并且充分显露出骨窗缘，用准备好的钛板覆盖于骨窗缘并且钛板与骨窗缘贴合紧密后，自攻钛钉固定钛板边缘。同时悬吊硬脑膜于钛网上〔2〕。用双氧水冲洗术区，皮瓣下放置引流管后，用可吸收线缝合头皮各层。

2 结果

根据术前、术后对比，无明显变化为良好，共72例，良好率为83.7%；14例出现并发症，发生率为16.3%，其中钛板外露2例、继发性出血2例、皮下积液4例、继发性癫痫6例。颅骨修补术后产生的2例钛板外露，1例是由于出院后因搔刮切口皮缘致感染后钛板外露，1例是由于皮肤张力高致皮肤伤口裂开此后转移皮瓣修补缺损皮肤。并发颅内血肿2例，1例由于血肿量小给予保守治疗后好转，1例由于血肿量大，中线移位再次手术清除血肿，取出钛板。4例发生皮下积液经反复抽吸，加压包扎后好转。6例术后继发性癫痫，经口服丙戊酸钠治疗。

3 讨论

颅骨缺损钛板置入术能够恢复颅骨的完整性，改善患者外观，同时能够保护脑组织，一般认为颅骨缺损直径3.0 cm以上者，在术后3～6月进行颅骨修补术，而有感染者1年后行颅骨修补术〔3〕。目前随着数字成型钛板技术发展，二维钛板修补术具有较高硬度及贴合性，患者外观塑形较为满意，临床应用过程较为方便。本组患者绝大部分为3～6月内行颅骨修补术，其中钛板外露2例，1例患者为出院后3月，因搔刮切口皮缘致感染后钛板外露，最终去除钛板。此患者修补时头皮张力高，皮肤切缘拉拢困难，最终经过减张后拉拢皮缘。另1例患者钛板外露，修补间隔时间为2年，修补后原皮肤瘢痕张力高而裂开，反复缝合后皮肤仍然未愈合而造成钛板外露，缺损部位于额角，范围大小为2 cm×3 cm最后经整形科转移皮瓣，修补缺损皮肤。经分析本组患者钛板外露原因为：①术前脑组织塌陷，骨窗张力低，头皮有一定程度的萎缩，而数字成型钛板为计算机设计外观上追求对称，顶结节和额角弧度大，缝合时切口张力高，且皮瓣血运差，造成切口不能愈合〔4〕；②帽状腱膜缝合不紧，且患者皮肤瘙痒不适，搔刮头皮引起感染。一旦出现钛板外露将给病人造成心理负担，为避免钛板外露应采取以下积极的预防措施：①应在3～6月内进行修补〔5〕；②适当松解头皮切口处的帽状腱膜层，缝合时降低皮缘的张力；③采用可吸收线缝合避免线头外露；④塑型钛板要与颅骨表面贴附好，钛钉固定牢固，避免钛钉松动致钛板翘起压迫皮肤。如果发生钛板外露需进行良好沟通，暴露范围大且发生感染的应尽早取出钛板，暴露范围小，应加强换药，必要时转移皮瓣修补缺损部位皮肤。继发性出血所占并发症的比例不高，但是如果发生会给患者造成严重的后果。本组患者中有2例并发颅内血肿，1例由于出血量不大行保守治疗自行吸收，而另1例血肿量大，中线移位而再次行颅内血肿清除及去除钛板。回顾此2例患者为手术操作因素所致，术中用电凝分离皮瓣与硬膜时，分破硬脑膜同时单极电刀伤及大脑皮层而造成颅内血肿。虽然术中彻底止血但是术后复查脑内仍然有血肿发生。继发性出血的原因考虑：①单极电凝切开硬脑膜，同时灼伤脑组织；②在分离皮肌瓣时牵拉过重。继发性出血虽然不多见，一旦出现后果严重，甚至危及生命，所以术中操作尤为重要。为避免继发性血肿的发生，我们认为：①单极电凝功率不宜过大；②牵拉皮肌瓣力量适当；③脑组织塌陷范围大的部位尽量多悬吊硬脑膜于钛板上。

应用数字成型钛板发生皮下积液的概率低，本组有4例发生皮下积液，其中3例在分离皮肌瓣时由于组织层次不清，损伤硬脑膜产生破口，造成脑脊液外漏；1例患者止血不彻底，血液积聚头皮下导致皮下积液。3例中经过反复多次抽吸积液加压包扎后积液消失，1例患者反复抽吸加压包扎并行腰穿持续引流后症状改善。因此在预防皮下积液时需注意〔6〕：①如果发生硬脑膜有破口需严密缝合硬脑膜，如果硬脑膜张力高可用自体筋膜修补，并且用人工生物胶EC耳脑胶粘合；②彻底止血，因为脑组织塌陷范围大，钛板与脑组织表面残腔过大，血液可聚集头皮下或硬脑膜外，因此术后需放置皮下引流管或负压引流管〔7〕。颅骨修补术后亦常常发生癫痫，本组患者中修补颅骨前均无癫痫发生，但是术后1 d～3月期间发生不同程度的癫痫，有学者报道分离皮瓣与硬脑膜间隙时尽量不用或少用电凝而采用皮刀分离是预防癫痫发生的措施之一〔8〕，本组病人均用电凝分离皮肌瓣与硬脑膜间隙，而癫痫的发生率6.9%，与相关报道差距不大〔9〕，发生癫痫的原因可能：①术后缺损去压力、容积、脑皮层血液循环功能的变化而致病损脑组织的异常放电；②钛板应尽量放置于颞肌下，以减少钛板对颞肌的压迫而造成癫痫的发生；③分离皮瓣时应避免脑组织外露直接与钛板接触，降低异物对脑组织的刺激和异常发电。颅骨钛板修补术后，即可行预防癫痫治疗口服丙戊酸钠，一旦术后发生癫痫需正规治疗。如果为顽固性癫痫，可考虑手术切除癫痫灶〔10〕。

数字成型钛板的广泛应用，具有强度高，质量轻，排异反应小，磁性低，贴合性好的特点。颅骨修补手术难度虽然不高，但是操作细节很重要，因此术者应做好术前评估，术中操作细致，降低并发症的发生，提高患者的生活质量。

〔1〕段志斌，李海峰，崔杰.颅骨修补术中应用数字化塑形钛网的体会（附53例报告）〔J〕.中华神经外科杂志，2013，29（10）:1033-1034.

〔2〕郭西良，钱锋，马奎.穿梭缝合硬脑膜悬吊法在颅骨修补术中的应用〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（6）：269-270.

〔3〕侯晓峰，张春阳，孙建营，等.颅骨修补手术时机的选择与手术技巧〔J〕.中华神经外科杂志，2011，27（8）:847-849.

〔4〕付双林，陈儇，孙利波，等.钛板数字化多点成形技术在颅骨缺损修补应用中的改良〔J〕.中华神经外科杂志，2008，24（1）:45-47.

〔5〕毛丰，袁贤瑞.早期颅骨修补在脑外伤治疗中的疗效〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013，16（9）：35-36.

〔6〕周军格，邱勇，岑波，等.数字成型钛网颅骨修补后皮下积液〔J〕.2014，18（8）：1301-1306.

〔7〕李奋强，李松年，韦刚，等.负压引流在颅骨缺损修补术中的应用〔J〕.中国临床神经外科杂志，2009，14（3）:165.

〔8〕管国平，贾丛林，张斌.数字成型钛板颅骨修补术后并发症及其防治策略〔J〕.现代实用医学，2012，24（10）:1103-1105.

〔9〕郝彩江，黄玉宝，柳兴军，等.颅骨修补术后并发症的预防进展〔J〕.山东医药，2012，52（26）:93-95.

〔10〕袁波，谭占国，黄俊红.颅骨修补继发性癫痫的原因分析〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2014，19（6）：263-264.