浅谈对半夏厚朴汤的认识及临床应用体会

2015-03-21指导王新华

黑龙江中医药 2015年3期

关键词：茯苓半夏临床

王帅指导王新华

（浙江中医药大学·杭州 310053）

半夏厚朴汤为临床应用于治疗梅核气代表方，即半夏厚朴汤证，《金匮·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《千金要方》作“胸满,心下坚,咽中贴贴,如有炙肉,吐之不出,吞之不下。

半夏厚朴汤方:半夏一升、厚朴三两、茯苓四两、生姜五两、干苏叶二两。上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。

主治：妇人咽中如有炙脔；喜、怒、悲、思，忧、恐、惊之气结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气所为也；或中脘痞满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中结，呕逆恶心。舌苔白润或白腻，脉弦缓或弦滑。

1 初识

半夏入药始载于《神农本草经》，谓半夏主“伤寒、寒热心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”。《本草纲目》形象的解释为:“五月半夏生，盖当夏之半也，故名。”《伤寒论》入方18次，《金匮要略》入方36次。《医学起源》：“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食。治太阴痰绝头痛，非此不能除。《主治秘要》云：燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”半夏：辛、温。有毒。归脾、胃、肺经。功效燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，外用消肿止痛。主治湿痰，寒痰证，呕吐，心下痞，结胸，梅核气，瘿瘤，痰核，痈疽肿毒，毒蛇咬伤；厚朴于《神农本草经》中“主中风伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。”《名义别录》云“主温中，益气，消痰下气，治霍乱及腹痛，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢，淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。”厚朴：苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。燥湿消痰，下气除满。主治湿阻中焦，脘腹胀满，食积气滞，腹胀便秘，痰饮喘咳及梅核气证。茯苓于《神农本草经》：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、养神、不饥、延年。”《世补斋医书》云“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”茯苓：甘、淡，平。归心、脾、肾经。功效：利水渗湿，健脾，宁心。应用于水肿，痰饮，脾虚泄泻，心悸失眠。生姜于《名医别录》：“主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气。”《药性论》：“主痰水气满，下气；生与干并治咳，疗时疾，止呕吐不下食。”生姜：辛，温。归肺、脾、胃经。功效：解表散寒，温中止呕，温肺止咳。应用于风寒感冒，脾胃虚寒，胃寒呕吐，肺寒咳嗽，亦有一定的解毒作用。紫苏于《名医别录》：“主下气，除寒中。”《本草纲目》：“行气宽中，消痰利肺，和血，温中，止痛，定喘，安胎。”紫苏：辛，温。归肺、脾经。功效：解表散寒，行气宽中。应用于风寒感冒，脾胃气滞，胸闷呕吐。

方中半夏化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴下气除满，助半夏以散结降逆；茯苓甘淡渗湿，助半夏以化痰，共为臣药。生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；苏叶芳香行气，理肺舒肝，共为佐使药。诸药合用，共成行气散结，降逆化痰之功，使郁气得疏，痰涎得化，则痰气郁结之梅核气自除。但方中多辛温苦燥之品，仅适用于痰气互结而无热者，如见颧红口苦，舌红少苔，属气郁化火，阴伤津少者，虽具有梅核气之特征，亦不宜使用本法。

2 应用

半夏厚朴汤在临床上主要应用于梅核气，呼吸疾病（咳嗽，哮喘），脾胃疾病（痛胀呕泻），精神疾病（失眠，抑郁），妇产科疾病（妊娠恶阻，绝经前后诸症）等，均疗效显著。黄煌教授[1]运用半夏厚朴汤治疗声带麻痹、顽固性失眠、顽固性腹痛、焦虑性神经官能症等取得显著疗效。何任教授[2]应用半夏厚朴汤善解郁散结、化痰降逆之功治疗慢性咽喉炎、癔病在内的“梅核气 ”等无形的气郁痰凝之症, 亦辩证用于治疗甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、颈前血管瘤、颈淋巴结肿等,屡获良效。

2.1 梅核气

半夏厚朴汤历来被诸大医家所推崇，《简明中医辞典》认为:“多见于癔病、慢性咽炎等病。”即多见于现代医学的咽神经官能症、慢性咽炎。在陈无择之《三因方》称为“大七气汤”，治证“喜怒不节，忧思兼并，多生悲恐，或时振惊，致脏气不平，憎寒发热，心腹胀满，傍冲两胁，上塞咽喉，有如炙脔，吐咽不下，皆七气所生。”又王硕所著《易简方》称为“四七汤”，治证为“喜怒悲恐惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气之所为也，或脘中满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中胃，呕吐恶心，并宜服之。”且《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆，茯苓佐半夏，以利饮行涎，紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”

临床又有英国学者 Naito T[3]应用酶免疫测定法观察半夏厚朴汤对健康受试者血浆和唾液中神经肽水平的影响。单次口服半夏厚朴汤后，受试者血浆中P物质-免疫反应物（P-IS，40min）显著升高，降钙素基因相关肽（CGRP-IS）、促生长素抑制素-IS略升高；唾液中P-IS（20 min）和促生长素抑制素-IS（40、60 min）显著升高，血管活性肠肽（VIP-IS）轻微升高。结果提示，半夏厚朴汤可能通过刺激局部神经多肽能神经改善声音嘶哑、咽喉食管部异物感和吞咽反射异常等症状。段从伟[4]收集近五年的62例临床诊治病例进行分析报告，结果服药15～60天后症状完全消失36例，明显减轻21例，无明显症状减轻5例，总有效率91.935%。

《素问·六元正纪大论》有云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”[5]该方正有达木、夺土之功效，故可为气滞痰郁之“梅核气”之治疗良方。

2.2 呼吸系统疾病

对于咳嗽，历代医家多以肺气宣降失常来解释，多治以宣肺肃降、敛肺止咳等法。但不能忽略的是，临床常见水饮上逆所致的咳，尤以久治不愈顽固性咳症多见。此时从饮论治以半夏厚朴汤为主方可收良效。

经方家冯世纶教授[6]认为：“此小半夏加茯苓汤更加厚朴消胀行气之品，并以生姜、苏叶温中化饮解表，故治外邪里饮证而胸痛满闷恶寒者。如以紫苏子代紫苏叶治疗寒性咳嗽更良”。辨证要点为：“外邪内饮所致胸满、胸痛、恶寒、咽堵、咳逆者”。马家驹[7]从《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典出发阐述了水饮致咳的理论源流，而且从方证分析、医案举例方面论述了临床可运用半夏厚朴汤利饮降逆来治疗水饮上逆所致咳嗽。方典美[8]应用半夏厚朴汤治咳嗽52例，其中显效40例，有效10例，无效2例，总有效率96%。多数患者服药6～12剂见效或治愈。

清.李用粹《证治汇补》云哮喘之发多系“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。痰浊与外邪搏击于气道，致肺气不降、肺失清肃而咳嗽胸闷气急。江丽平[9]将100例咳嗽变异性哮喘患者随机分为观察组半夏厚朴汤联合孟鲁司特治疗和对照组仅用孟鲁司特治疗各50例，观察组总有效率84%，对照组56%，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.05）。显示出该方的确切疗效。

2.3 脾胃疾病

《金匮要略心典》：半夏厚朴汤用“半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏以利痰气，紫苏芳香，入肺以宣其郁气”。此方为肺、肝、脾同治之方，呼吸、消化系统诸证均可灵活化裁。脾胃共居中焦，脏腑升降出入转输之枢纽，宜脾升胃降，在处方用药时始终注重疏理。故医家在临床亦用此方治疗消化系统脘胀、脘痛、泛恶、喛气、泄泻诸症。

高等中医院校教学参考丛书之一的《方剂学》说:后世医家将此方引申用于湿浊滞气,郁阻于中之胃脘痞闷、嗳气不舒、呕恶食少等病。陈世旺等[10]进行半夏厚朴汤治疗胃食管反流病（GERD）的Meta分析结果显示半夏厚朴汤单用或联合西药治疗优于单用西药治疗，在总治愈率(OR=2.41，95%CI=1.43～4.04)、总有效率(OR=4.59，95%CI=3.21～6.56)和复发率上差异均具有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。金仕洪等[11]用半夏厚朴汤加减方治疗慢性胃炎167例有较好疗效，临床痊愈124例，显效2O例，有效l2例，无效l1例，总有效率93.4%；证候积分变化：治疗前症状积分(7.24±2.86)分，治疗后为(1.15±1.89)分，治疗后症状积分较治疗前有显著降低(P＜0.05)。

2.4 精神疾病

2002年中国卫生部于“世界精神卫生日”公布的数字显示精神疾病如焦虑、抑郁症等精神障碍严重危害人们的健康，在中国疾病总负担排名中居首位。而半夏厚朴汤在治疗焦虑症、抑郁症、癫狂症等效果显著[12]。

有研究表明[13]半夏厚朴汤醇提物有抗抑郁的作用。李丽娜[14]等将70例伴躯体症状的抑郁症患者随机分为治疗组35例予半夏厚朴汤加味治疗，对照组35例予盐酸文拉法辛胶囊治疗，疗程6周。治疗前后2组疗效比较为治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗4周后治疗组焦虑躯体化因子评分下降明显（P＜0.01），胸闷、喉中有异物感、腹部有气上冲等症状缓解优于对照组（P＜0.05）。另外在动物实验中亦有明显表现。郭春华[15]等研究半夏厚朴汤200,500mg/kg能显著缩短大鼠强迫游泳、悬尾不动时间，同时也显著提高大鼠糖水偏好率表明半夏厚朴汤具有显著的抗抑郁作用。另外马占强等[16]通过观察半夏厚朴汤对慢性应激抑郁模型大鼠行为学和氧化应激的影响得出其能明显改善慢性应激所致的大鼠抑郁行为，其机制可能与上调海马内去甲肾上腺素、5-羟色胺水平，增强机体抗氧化应激能力有关。

2.5 妇产科疾病

早在《胎产心法》：“恶阻者为有胎气，恶心阻与饮食也。妊娠禀受怯弱，中脘宿有痰饮，便有阻病”。《胎产新书妇科秘旨》亦云：“怀孕三月，恶心阻隔然肥人多痰”。恶阻的主要病机为胃失和降、冲脉之气上逆。张运凯[17]运用半夏厚朴汤加味治疗30例妊娠呕吐者，痊愈22例，占73.3%，有效8例，占26.7%，总有效率为100.0%。即以此方的化痰降逆之功为基础临床应用起到明显效果。

更年期综合征中医谓之绝经前后诸症。大约85%的更年期妇女出现该症，其中25%的妇女症状较重需要治疗。临床表现以月经不规则或闭经，潮热出汗，心悸抑郁，易激动和失眠，血压波动，皮肤麻木，蚁行感等症为主。肾虚是致病之本，诸脏之症相互影响，互为因果，综观各种转变，常以肝失疏泄为关键。刘丽明[18]应用半夏厚朴汤治疗女性更年期综合征（肝肾阴虚型）36例，结果痊愈25例，显效9例，无效2例，总有效率94.4%。

另外临床亦有治疗颈部瘿瘤、头痛、眩晕、肝系病症属气滞痰阻者等论述，均起到较好疗效，患者普遍反应良好。有文献示[19]癔球症患者具有明显的内向性、焦虑性、情绪低落、过分关注躯体症状等表现。卜平[20]等将95例癔球症患者随机分为治疗组(半夏厚朴汤加味方组)46例、对照组(慢严舒柠组)49例、正常组24例。采用症状自评量表(SCL-90)观察患者临床疗效，评估患者心理状态，构建证候四诊合参数据库。结果治疗组显效率及对患者抑郁、焦虑和整个心理状态的改善程度均优于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。