膜性肾病之中医辨治思路概述

2015-11-26华荣祥张史昭

黑龙江中医药 2015年3期

华荣祥张史昭

（浙江中医药大学·杭州 310053）

膜性肾病(membranousnephropathy，MN)是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合征（NS）为主要临床表现，以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为病理特征的一组疾病。分为特发性膜性肾病(idiopathicMN，IMN)和继发性膜性肾病（secondaryMN,SMN）。前者病因不明，后者常继发于感染、肿瘤、药物和自身免疫性疾病等[1]。约1/3的MN患者蛋白尿可自发缓解，1/3的患者蛋白尿的量及肾功能指标均保持稳定，其余1/3患者将逐渐发展成为终末期肾脏病(ESRD)[2]。但迄今为止，现代医学仍未提出公认行之有效的治疗本病的方案，有些患者将不可避免地进展成为终末期肾病。西医常用的治疗除改善肾脏循环、抗凝、降血脂等基础治疗外，主要治疗药物是免疫抑制剂。常用于治疗MN的免疫抑制剂包括糖皮质激素、烷化剂、钙调神经磷酸酶抑制剂等。但是免疫抑制剂疗效有限、不良反应较多，所以寻求一种更安全、更有效、更易接受的治疗方案已经成为国内外肾病学者亟待解决的共同课题。

中医自古无“膜性肾病”这一病名，根据本病颜面及四肢浮肿、大量蛋白尿、血浆白蛋白减少等主要临床表现，中医将本病归入“水肿”、“尿浊”等范畴，临床中多采用四诊合参、辨证论治。研究发现中医中药在减少MN患者尿蛋白及改善肾功能方面有较好的治疗效果，近年来应用中医治疗MN已经收到了较多较好的疗效反馈。现将近年来中医辨证治疗膜性肾病的思路总结如下：

1 探讨病因病机

《内经》很早便有关于“水”病的概念。《灵枢·水胀》里提到：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”此即水肿的临床表现。其病因病机则在《素问·水热穴论》里提到:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿。”《素问·至真要大论》又指出:“诸湿肿满，皆属于脾。”综上提示肺脾肾三脏与水肿的发病关系十分密切。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》里根据水肿的表里上下，将水肿分为风水、皮水、正水、石水和黄汗五种，又根据五脏引起水肿的不同的机制及证候的迥异提出了五脏水的概念（心水、肝水、肺水、脾水、肾水）。后续医家对水肿进行了发挥，如宋代严用和在《济生方·水肿门》里将水肿分为阴水、阳水，说明阴阳失调是导致水肿重要因素。明朝李梴在《医学入门·水肿》更提出疮毒导致水肿的的观点。张景岳则在《景岳全书·水肿》提到:“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”亦在《景岳全书·肿胀》说:“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”如此则让中医对水肿的认识更进了一步。

现代中医多将膜性肾病归入“水肿”进行研究及辨证治疗。水肿发病的机理通常被总结为肺失通调、脾失健运、肾失开阖、三焦气化失司四个方面。肺主气、主通调水道，若风邪犯肺，肺失宣发素降，水液输布排泄障碍而至水肿；脾主运化，可将水谷精微和水液布散周身，若脾气不运，土不制水，则水湿痰饮积聚，更至水肿；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化及其开阖功能，肺的宣发素降、脾的运化水液功能均受肾阴肾阳的资助，若久病过劳，伤及肾脏，则肾失蒸化、开阖不利，水液泛溢肌肤而至水肿。三焦的功能为疏通水道、运行水液，若三焦水道通畅则精液源源不断渗入膀胱，三焦失常则水液代谢障碍导致水肿。陈以平[3]教授认为脾肾气虚是MN发病的基本病机，脉络瘀滞、湿热内蕴是MN病情缠绵难愈的病理基础，她创新性地将现代病理学诊断引入到中医辨证及治疗中。认为MN免疫复合物沉积于上皮下、基底膜增厚等病理变化当归入中医“瘀血证”；补体的激活、膜攻击复合物形成当归入中医“湿热”或“热毒”之候，认为“湿热胶着成瘀”是MN发生发展的关键环节。王红军等[4]在活瘀祛浊法治疗膜性肾病的临床研究指出肾络瘀阻、湿浊互阻是MN发病的主要病机，并贯穿于膜性肾病的整个发病过程的始终。吴康衡[5]则主张痰瘀互结、水毒相攻而至膜性肾病的发生。张佩青[6]教授提出脾肾虚损是膜性肾病的主要病理基础，脾虚易生痰湿，湿热搏结加重病情，血瘀则贯穿本病的始末。沈丕安[7]提出MN的高脂血症及高黏度血症与中医的“痰浊”“瘀血”关系密切，高血脂症为“血中之痰浊”作祟，血液流变学异常是血脉癖阻的现代医学指标。周锦[8]教授则坚持认为无论是IMN还是SMN，均以气虚血瘀、癥积形成为基本病机，。叶传蕙[9]亦认为本病由正虚标实所引起，体虚为本，标在瘀、湿、热、水。韩东彦等[10]则以气血水理论为依据，认为气、血、水的病理变化是导致MN发生发展的主要原因。有些学者的研究则更加具体，如邹燕勤[11]等通过大量临床观察认脾肾不足，肾气虚惫，风寒（热）湿瘀胶着于肾是膜性肾病Ⅲ期患者关键的病机。部分研究虽未直接提到MN，但对MN病因病机研究提供了一定的参考价值。如王永钧[12]教授在长期临床实践基础上通过古籍研究。认提出风湿内扰于肾是肾病综合征（NS）的关键病机，“风性开泄”则干扰肾之封藏，白蛋白等精微物质从尿中大量丢失,尿蛋白多大于3.5g/天,血白蛋白则小于30g/L；风“善行而数变”导致本病出现不稳定因素增多,如困乏、眩晕等症状的出现，风邪多与湿邪相合为病,故肾病综合征具有“缠绵难愈”的特点。”

2 明确辨证分型

中医临床上，膜性肾病较为常用的中医分型多参照《中药新药临床研究指导原则》[13]中慢性肾小球肾炎的中医证候分型标准，具体分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四型。除此之外，也有学者对本病进行了更加深入的中医证候分型研究。如陈以平[14]教授将本病初期多辨为脾失健运、湿热蕴结，属正虚邪实；经治疗后多变为辨为邪去正衰、脾肾阳虚，正虚为主。在证型的具体分布上，如俞东容等[15]对28例MN患者进行辨证分析，指出本病以气阴两虚证、脾肾气虚证两种证候为多见，其余证型相对较少。黎民安等[16]对113例IMN患者进行辨证分型，发现本病以多气阴两虚和脾肾气虚两种证型为主，前者48例(占42.5%)，后者40例(占35.4%)，脾肾阳虚和肝肾阴虚相对较少，分别为20例(17.7%)和5例(4.4%)。韩东彦等[17]的研究发现，脾肾阳（气）虚证多见于慢性肾病1～2期的患者，气阴两虚证以慢性肾病2～3期患者中为常见，两型间CKD分期比较差异有统计学意义（P=＜0.05）。刘玉宁[18]教授则将本病分为瘀水交阻、湿热内蕴、脾虚气虚、肝郁气滞四种证型进行临床辨治。

3 合理辨证治疗

目前，各医家多从八纲辨证、脏腑辨证来认识膜性肾病及辨证施治。但由于学术观点和临床经验等的差异，导致中医治疗膜性肾病的方法百家争鸣、各具特色。陈以平[3]教授立足于膜性肾病“虚、湿、瘀、热”的四大病机及“湿热胶着成瘀”理论，提出了健脾益气、清利湿热、活血化瘀的治疗原则。具体选药上则采用黄芪、山药、白术等健脾益气，以期达到既补元气之虚又调整免疫状态的效果；并且重用半枝莲、白花蛇舌草、车前子之辈以清利热湿，以丹参、川芎、当归、水蛭之类活血化瘀。韩莉等[19]对234例应用益气活血化湿方案治疗的MN患者临床疗效进行了回顾，结果提示完全缓解率为42.31%，基本缓解率23.08%，缓解后复发的患者有6例，复发原因多考虑因未坚持服用中药导致。王红军等[4]则十分推崇活血化瘀法对本病的治疗，常用药包括:丹参、赤芍、三七参、水蛭、川朴、红景天、鬼箭羽等。吴康衡[5]将MN分湿热内蕴、痰瘀互结、肾阳虚衰、精血匮竭四个证型,相应治疗以清热解毒、利湿益肾,消痰软坚、散结祛瘀，温补肾阳、利水消肿,益气养血、填精补髓为主。提出类似观点还包括沈丕安[7]教授，他认为治疗本病当以活血化瘀、燥湿化痰、清热解毒为大法,方用金雀根汤加减。方中主药金雀根味甘、微辛、性平,功效为益气健脾活血通络，主治水肿及风湿痹痛。现代药理学[20]证实金雀根具有免疫抑制作用,其免疫抑制效果临床观察相当于硫唑嘌呤,本品无毒副反应所以可以长期使用。周锦[8]教授认为MN为“瘀”、“湿”夹杂，因本病气虚明显，故治疗主张一方面大剂量补气，另一方面利湿活血消癥积，方剂用补阳还五汤加减。叶传蕙[9]教授认为本虚是MN发病之根本，肾脾两虚为虚证中的关键，不同个体及不同阶段证型则各有偏颇，或脾肾气（阳）虚为主；或以湿（水）热瘀互结为重，故其治疗原则主张健脾益肾、清利湿热、活血化瘀、利水消肿。韩东彦[10]等认为气、血、水的病理变化是MN发生发展的主要原因，临证时须掌握气、血、水三者之间的平衡，采用益气活血利水法协调气、血、水三者的关系，加强机体对水液代谢的自我调控能力，便可促进疾病向愈。对于膜性肾病Ⅲ期病情较危重的患者，邹燕勤[11]主张采大补肾元、健脾益肾、搜风剔络、活血利水等法治疗，并提出外邪可通过咽喉长驱直入，累及肾脏，咽喉肿痛亦是肾病常见的并发症及恶化因素。所以十分强调清肺利咽的对于膜性肾病补充治疗作用。马传武等[21]常以黄芪猪苓汤为基础方加减治疗MN，热盛者加生地、白茅根、丹皮；水肿严重者加大腹皮、冬瓜皮、薏苡仁；血瘀明显或合并肾静脉栓塞者加水蛭、红花、土鳖虫；肾虚明显者，加芡实、肉桂、桑螵蛸等。聂莉芳[22]教授在长期诊治MN的临床实践中，形成了一套以健脾补肾、活血化湿解毒法为主的治疗方案。健脾补肾和胃法方剂多选参苓白术丸合香砂六君子汤加减；清热解毒法方用五味消毒饮加减。聂教授对继发性MN也有独到的见解，对于类风湿性关节炎所致的MN，主张辨证基础上加用青风藤、秦艽、威灵仙、忍冬藤等,对肝炎病毒相关性MN主张以五味消毒饮加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等进行治疗,以突显清热之功。曹广顺[23]在治疗表现为肾病综合征的MN时主张采用补阳之品,曹老认为激素多为阳热之品，根据《内经》“少火生气，壮火食气”的理论，少量运用激素则起到“少火生气”的作用，过量使用激素可使体内产生“壮火”，对人体不利，故主张在中医综合治疗中适当添加补阳之品，以替代部分的激素抗炎抗免疫作用，方中常配伍使用附子、肉桂、干姜、黄芪等。

4 总结

综上所述，膜性肾病（MN）的中医病因病机众说纷纭，尚不完全统一，但大体不离正虚邪扰、气血不畅、阴阳失调这条主线。正虚可见脾肾气虚、脾肾阳虚、肺气不足、气阴两虚等；邪扰包括风邪犯肺、湿热浸淫等；气血不畅即气滞血瘀，血瘀贯穿于膜性肾病发生发展的始终；阴阳失调是疾病发病发展的总纲，膜性肾病亦不例外。辨证治疗上仁者见仁、智者见智、各具特色，大体亦不离扶正祛邪、活血化虚、调节阴阳等大方向、大原则。但值得提出的是，对于膜性肾病的中医临床研究目前仍处在初级阶段，已有的临床研究或经验介绍中作者均报道以西药为主、中药为辅的观点，只有个别作者主张单纯中医治疗[24]。由此可见，寻求一种更安全、更有效、更易接受的治疗MN新方案的任务仍在进行，中医辨治膜性肾病的确切效果仍有待于我们进一步的临床和实验研究加以证实，以造福于民。