中医药治疗慢性心力衰竭临床研究进展※

2015-03-21夏梅华席迎春郝淑坤闫茹玉史红星

河北中医 2015年4期

夏梅华李萍席迎春郝淑坤闫茹玉史红星

(河北省衡水市中医医院内二科，河北衡水 053000)

1 河北省衡水市中医医院供应室，河北衡水 053000

2 河北省衡水市中医医院制剂室，河北衡水 053000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种由各种心脏疾病导致心室充盈及射血功能受损而引起的临床综合征，主要表现为肺循环和体循环淤血，是大多数心血管疾病最主要的死亡原因。中医学中，汉代张仲景在《金匮要略》中提到“心水”的概念，并指出短气、下肢或周身水肿等症状为“心水”的主要病症，这与CHF症状极为相似。心衰一词首见于唐·孙思邈《备急千金要方·脾脏脉论第一》:“心衰则伏。”其他与CHF相关论述可见于心悸、喘证、怔忡、水肿、痰饮等篇中。近年来，随着中医工作者的不懈努力，对中医药治疗CHF的临床研究有了很大进展，现将中医治疗CHF的临床研究概况综述如下。

1 病因病机

目前，多数学者认为CHF是以风、寒、湿、热等为外因，饮食失宜、七情内伤、脏腑内伤为内因所致的疾病。其病性多为本虚标实，病位在心，涉及肺、脾、肾诸脏，气、水、血、瘀相互作用继而为病。张培影教授认为阴阳平衡遭到破坏为该病本质，其病因主要为心之阳(气)不足，所致水停、血瘀为标。心阳气虚，推动无力，气血运行不畅，终致血瘀水停［1］。邓铁涛教授强调:“五脏皆致心衰，非独心也。”肺、脾、肝、肾的功能失调均可影响心而发生CHF。心、脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素［2］。李庆海教授将脏腑功能虚衰、外邪侵袭、劳倦忧思、饮食所伤作为主要的发病原因。气阴两虚为本，水饮血瘀为标，虚实夹杂合而为病［3］。张艳教授认为CHF亦属本虚标实证，提出其主要病机为心气虚、心血瘀阻。血液正常运行依赖心气的推动作用，心阳气虚衰，故血液运行不畅，从而提出益气活血为治疗原则［4］。马艳东等［5］则认为CHF的发生于心、肺两脏密切相关，病变部位在胸，其主要病机为肺气不足，血脉瘀滞。孙元莹等［6］认为CHF的病变部位主要在心，虽与肝、肾、肺、脾相关，但最为密切的脏器为肾。肾阴助胃腐熟水谷、助脾化气行水、助膀胱蒸腾化气。同时肾阳为人体诸阳之根，正所谓“五脏之真，惟肾为根”。肾阳虚衰，则水液代谢障碍，水饮停留，上凌于心肺，郁阻心阳。对于CHF，临床可分为收缩型心力衰竭及舒张型心力衰竭，舒张型心力衰竭的病因病机多有不同，李十红等［7］则将左室舒张功能障碍归因于肝，肝失疏泄，阳气无力升发，久而累及于心，心之气血失调，左室的舒张功能下降，导致CHF的发生。

2 辨证分型

目前临床研究以《中药新药临床研究指导原则》(试行)［8］对CHF分型居多，将其分为7型:心肺气虚型、气阴两亏型、痰饮阻肺型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型及阴竭阳脱型。具体到各临床研究，根据各证型侧重不同，具体分型各有差异。陈可冀认为本病以心气虚为基础，瘀、痰、水相互作用而致，将其分为气虚血瘀型，中阳亏虚、水饮内停型及肾阳虚衰、水饮泛滥型［9］。高祯明［10］将本病分为8型:痰饮阻肺、心肺气虚、气虚血瘀、气阴两虚、心脾两虚、阴阳两虚、心肾阳虚及阳气虚脱。陈继红等［11］以水湿为主将本病分为肾虚水停型，阳虚水泛、水气凌心型，肝郁气滞、水瘀交阻型及水湿弥漫三焦、表里皆有水湿之证。治宜温阳化气，通利三焦，调畅气血，宣气利水。王素琴［12］据患者不同体质，将本病分为气虚血瘀证、水泛心肺证、气阴两虚证、气血两虚证。陈长华［13］将其分为7型:心气不足型、气虚血瘀型、心肾阳虚型、气阴两虚型、心脾阳虚型、肾不纳气型及心阳虚脱型。名医周炳文认为子盗母气，母令子虚，故治心当治脾，建立了运脾转枢的治疗核心，将证型分为心肾阳虚、脾阳不振、气不化水型及肺失通调、脾不健运、肝郁气滞型［14］。冯利民等［15］对226例该病中医证候调查及病死率进行分析，认为中医辨证标实证中血瘀、痰阻者占比例最多，本虚证中以气虚最多见，其次为阴虚。王娟［16］回顾性研究分析，气虚、水停、血瘀、痰浊、阴虚及阳虚为CHF常见证候，发病以3证组合和4证组合形式居多，3证组合以气虚血瘀水停证最常见，4证组合以气虚血瘀阳虚水停最多见。另有临床研究显示，随着CHF患者心功能分级的递增，辨证分型呈气阴两虚—气滞血瘀—阳虚水泛变化，进一步表明CHF病情恶化可能与中医辨证分型存在相关性，从而运用中医CHF病情评估，为CHF的中医辨证提供客观化的依据［17］。

3 辨证论治

中医治疗CHF要从整体观念出发，辨证施治，重视个体化用药。石洁等［18］认为本病的治法可分为补益心气法、益气养阴法、温阳利水法、益气活血法、化痰法、化湿法、通络法、固阴救脱法及回阳救逆法等9种。吴霞等［19］采用益气养阴化痰、化瘀利水方法治疗16例，同时强调治病当以护其脾胃，但用药力求精、准，慎用苦寒、大热之品。基本方药物组成:人参15～30 g，三七15 g，葶苈子 15 ～30 g，黄芪、生麦芽、丹参、生地黄、益母草、牛膝各 3 g，瓜蒌20 ～30 g，川芎、红花各10 g。湿热明显者，加黄连10 g、薏苡仁 30 g、茯苓 15 g，人参减至15 g;心阳痹阻者，加桂枝、薤白各10 g;心阴虚者，加五味子10 g、麦门冬30 g;阳虚水泛、水气凌心者，加白术15 g，茯苓、葶苈子加至30 g;高血压者，加天麻10 g、决明子15 ～30 g，并加服西药降压药;纳呆者加焦三仙各10 g、葛根10 g;风湿者，加桑寄生30 g，寻骨风15～30 g。结果:显效8例，好转7例，无效1例，总有效率 93.7%。连林芳［20］辨证论治治疗 CHF，心肺亏虚、痰浊壅阻型运用三子养亲汤、二陈汤加减以益气化痰;心脾气血亏虚型用归脾汤或人参养荣汤加减，以补益心脾，益气养血利水;心阳亏虚、湿瘀互结型用桃红四物汤、四逆散合苓桂术甘汤加减，以化瘀行水，回阳救逆;心肾阳虚、痰饮上泛型用真武汤加减，以补益心肾，化气行水。何怀阳等［21］总结黄春林治疗CHF的临床经验，将其分为5型:气阴两虚型，治以生脉饮加味;心脾两虚型，治以生脉散合苓桂术甘汤或葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减;饮邪犯肺型，治以生脉散合苓桂术甘汤;心肾阳虚型，治以葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减;心阳虚脱型，治以参附注射液配合生脉散合四逆汤加减口服，临床均取得较好疗效。

4 中西医结合治疗

范倩等［22］治疗 CHF气虚血瘀证80例，将患者分为治疗组(西药规范化治疗+益气活血通络中药，药物组成:黄芪、党参、丹参、川芎、桃仁、红花、茯苓、炙甘草)及对照组(西药规范化治疗)各40例。结果:治疗组总有效率89.47%，对照组 76.31%，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。顾颖敏［23］治疗阳虚水泛型CHF 60例，对照组30例予西医基础治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用真武汤加味。结果:治疗组总有效率90.0%，对照组70.0%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);且治疗组能明显改善患者心功能及中医证候。李涛［24］治疗气虚水泛型CHF 76例，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，对照组38例给予常规西药治疗，观察组38例在常规西药治疗的基础上服用护心汤(药物组成:人参 15 g，黄芪 30 g，茯苓15 g，泽泻 15 g，白术 12 g，猪苓15 g，桂枝 12 g，赤芍药 15 g，川芎15 g)。结果:观察组总有效率91.4%，对照组 70.6%，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05);且观察组在改善中医症状、心脏彩超功能指标、心功能疗效方面均优于对照组(P＜0.05);在中医证候总积分、LEE氏评分及脑利钠肽(BNP)等方面，观察组优于对照组(P＜0.01)。贾红娥等［25］应用实脾散加减治疗老年脾肾阳虚型CHF 110例，对照组56例采用标准西医治疗方法，治疗组54例加服实脾散加减。以心衰积分有效率作为有效评价。结果:治疗组有效率94.44%，明显优于对照组(82.12%，P ＜ 0.05)。黄靖等［26］治疗心肾阳虚型 CHF 80例，采用随机对照研究，对照组40例服用西药依那普利、呋塞米及倍他乐克;观察组40例服用真武汤加减汤药。结果:在中医证候、射血分数及患者的N端脑利钠肽原(NT-proBNP)指标方面，观察组均优于对照组(P＜0.05)。宫丽鸿等［27］对 280 例患者采取随机、双盲、对照原则，西医常规治疗140例为对照组，治疗组140例加用强心通脉颗粒(药物组成:人参、黄芪、丹参、红花、三七、益母草、葶苈子等)。结果:中药治疗组6 min步行试验、6个月再住院率及病死率均优于西药组(P＜0.05)。卢统庆等［28］研究，芪苈强心胶囊联合西药辅助治疗老年CHF，可以减少地高辛用量，减少洋地黄中毒。

5 作用机制

现代医学研究认为，CHF的发生发展机制为心室重塑。益气、温阳、化瘀、利水中药可降低血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、丙二醛(MDA)，增加超氧化物歧化酶(SOD)，从而减轻机体的氧化应激，逆转心肌重构［29］;可以降低血浆血管紧张素、血管内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、心房肽(ANP)抑神经内制分泌系统的激活［30］;可以降低血小板α颗粒膜蛋白140(GMP-140)抑制血小板的活性，并通过下调血管加压素V2受体，水通道蛋白2 mRNA表达而改善心力衰竭水潴留，改善症状［31］。

6 问题与展望

综上所述，中医药可以有效改善CHF患者临床症状，在提高生活质量，提高生存率，降低病死率等方面有独到的优势，但目前缺少标准化的CHF方案，此外，临床研究的样本也较小，许多疗法、方药的可重复性差，缺少前瞻性、多中心、多样本随机对照研究。因此，完善循证医学证据，尽力统一的辨证标准及治疗方案，有利于提高中医的推广和传承。

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