改良冷刀锥切与LEEP治疗宫颈高级别上皮内瘤样病变的疗效比较

徐晓英+龙雯晴+王秀美+薛晓玲+卢红

【摘要】目的比较改良冷刀锥切（CKC）和LEEP治疗宫颈高级别上皮内瘤样病变（CINⅡ～Ⅲ）的临床疗效。方法对155例CINⅡ～Ⅲ患者行改良CKC或LEEP术，比较两种方法手术时间、术中出血量、术后创面出血发生率、术前与术后病理符合率、病变切缘阳性率、宫颈狭窄或粘连发生率、复发率等。结果LEEP组不需住院治疗，其平均手术时间明显短于改良CKC组（P<001），术中出血量明显少于改良CKC组（P<001），但术后出血发生率明显高于改良CKC组（P<005）。两组术后病变残留、与术前病理符合、宫颈狭窄或粘连及复发率比较差异均无统计学意义（P>005）。结论改良CKC与LEEP临床疗效相似，两种方法各有优劣，临床工作中需依据患者的具体病情选择合适的治疗方法。

【关键词】改良冷刀锥切；LEEP；宫颈上皮内瘤变

中图分类号：R711.74文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.016

子宫颈癌的死亡率居女性生殖器官恶性肿瘤之首，其发生是由宫颈不典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列连续发展的病理变化过程。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）是与宫颈浸润癌有关的一组癌前期病变的统称。在过去的几十年里，随着CIN筛查及早期治疗的开展，宫颈癌的发生率与死亡率已明显下降。目前治疗宫颈高级别上皮内瘤样病变（CINⅡ～Ⅲ）方法主要有宫颈冷刀锥切（cold knife conization，CKC）和高频电波刀宫颈环形电切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP），有研究表明LEEP具有术中出血少、手术时间短等优点，有逐渐取代传统CKC治疗的可能性[1，2]。2010年1月至2012年12月，我们对155例CINⅡ～Ⅲ患者行改良CKC或LEEP术，通过比较两种不同手术方式的临床疗效，探讨治疗CINⅡ～Ⅲ的最佳治疗方法。1资料与方法1.1一般资料选择2010年1月至2012年12月在南通大学附属海安医院就诊的宫颈高级别上皮内瘤样病变（CINⅡ～Ⅲ）患者155例，所有患者均经宫颈液基薄层细胞检测（TCT）、阴道镜及病理学检查确诊，且均为已婚生育妇女。住院接受改良CKC术（改良CKC组）82例，年龄22～51岁，平均（37.14±6.21）岁，CINⅡ34例，CIN Ⅲ48例；门诊采用LEEP术（LEEP组）73例，年龄23～46岁，平均（35.14±567）岁，CINⅡ32例，CIN Ⅲ41例。两组患者的年龄、CIN分级比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2手术方法改良CKC组（电刀与冷刀结合）：患者在腰麻下，碘染，在病变外5 mm处用针状电刀（功率<45 W）切开锥底浅层宫颈组织，再用冷刀切除包括鳞柱交接部位的深部组织，切除锥高15～25 mm（不超过子宫颈内口），电凝止血后，用2-0强生薇乔抗菌缝线连续锁边缝合重建宫颈。LEEP组：患者在门诊碘染，使用韩国UM-150A高频电波刀从病变外缘3～5 mm开始，采取“帽式”切除法，宫颈管切除深度15～20 mm，球形电极电凝止血，重塑宫颈外形。两组切除组织均标记定位送病理检查。

1.3观察指标观察改良CKC组和LEEP组的手术时间、术中出血量、术后创面出血发生率、术前与术后病理符合率、病变切缘阳性发生率、宫颈狭窄或粘连发生率、术后复发情况（手术切除的病变组织切缘无CIN，术后3个月宫颈复查发现CIN）。

1.4统计学方法应用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。2结果2.1两组手术情况比较改良CKC组患者一般需住院4～5天，LEEP组患者基本在门诊手术，不需住院治疗。两组手术时间、术中出血量比较差异均有统计学意义（P<001），LEEP组手术时间短，术中出血量少。见表1。

2.2两组术后创面出血率比较改良CKC组术后创面出血率为3.66%（3/82），LEEP组术后创面出血率为12.33%（9/73），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.0645，P=0.0438）。

2.3手术前后病理结果比较改良CKC组术后切缘阳性率、术后病理符合率与LEEP组比较差异均无统计学意义（P>005）。见表2。

2.4术后并发症及随访情况术后1个月月经结束后，对所有患者进行第一次随访，改良CKC组的宫颈粘连或狭窄发生率、术后复发率与LEEP组比较差异均无统计学意义（P>005）。见表3。

表1两组手术时间、术中出血量比较（±s）组别n手术时间（min）术中出血量（ml）改良CKC组8221.00±4.3232.86±6.36LEEP组7311.33±2.079.17±3.76t-17.422827.7885P-0.00000.0000

表2两组手术前后病理结果比较[n（%）]组别n术后切缘阳性术后病理符合改良CKC组822（2.44）63（76.83）LEEP组733（4.11）58（79.45）χ2-0.01750.1551P-0.89480.6937

表3术后并发症和随访情况比较[n（%）]组别n宫颈粘连或狭窄术后复发改良CKC组822（2.44）1（1.22）LEEP组731（1.34）3（4.11）χ2-0.01030.3910P-0.91900.53183讨论近年来随着CINⅡ～Ⅲ发病的年轻化及人们对保留生育功能的要求，不少术者倾向于缩小手术范围，主张先行宫颈锥切术，再根据术后病理情况决定是否需要行子宫切除术，避免对患者过度治疗。目前临床上常用的宫颈锥切术主要有CKC和近年来兴起的LEEP。传统CKC具有手术时间较长，术中、术后出血量多，术后感染、宫颈粘连或宫颈机能不全的发生率高等缺点[3]。我院改良了传统冷刀锥切术式，宫颈局部注射肾上腺素，使创面血管收缩，术中辅以小功率电刀电凝止血，明显减少术野出血量，缩短手术时间，使用连续锁边缝合创面，不仅能很好地止血，而且能有效减少术后出血的发生，本研究中改良CKC组术后创面出血发生率为3.66%，而LEEP组为1233%，差异有统计学意义（P<005），提示改良冷刀锥切术式的效果确切。1981年LEEP首次被国外学者Cartier提出，它是通过环形金属丝传导高频低电压电波至接触的组织，产生瞬时高热，环形切除宫颈组织[4]，其手术操作较CKC简单，不需住院，手术时间短、术中出血少，有逐步取代CKC的趋势[5]，本研究LEEP组的治疗结果与上述文献报道一致。但LEEP术不适用于原位癌，所以它不能完全代替CKC的地位，两者各有优劣。endprint

宫颈高级别上皮内瘤样病变多呈多中心发生，各个病灶的病变程度也可不一样，因此阴道镜下多点活检易造成因低诊断导致治疗不足，或因高诊断造成过度治疗[6]。改良CKC避免切缘细胞碳化而影响病理诊断，LEEP通过增大环形电刀和缩短使用时间，减少其对切缘宫颈组织的热损伤，从而减少对病理诊断的影响。本研究发现，改良CKC组和LEEP组术后病理与术前阴道镜下点状活检病理符合率分别为76.83%和79.45%，差异无统计学意义（P>005），与文献[7]报道一致。Bekkers等[8]认为，锥切切缘阳性与病变残留及复发有关。樊庆泊等[9]认为，宫颈及移行带的环形电切术中局部产生热效应，可影响切缘的病理诊断。本研究发现改良CKC组与LEEP组术后病变切缘阳性发生率比较差异无统计学意义（P>005），分析其原因，认为术后病变残留除与切缘阳性有关外，还可能与间质微浸润及腺体、颈管受累等情况有关。CIN是一个病变发展的过程，可逐渐发展为浸润癌，任何级别CIN术后密切随访是其治疗中一个重要环节。本研究结果表明，改良CKC组和LEEP组术后并发宫颈粘连或狭窄及病变复发比较差异无统计学意义（P>005）。并发症的防治，首先应了解月经是否通畅，及时扩张宫颈，防止宫颈粘连或狭窄的发生。有研究表明术前HPV16/18感染与CIN术后复发关系不大，HPV16/18持续感染才是CIN复发及宫颈癌的高危因素，术后应加强随访[1，10]。术后定期联合检测TCT及HPV可作为CINⅡ～Ⅲ随访和预测复发的有效手段。

综上所述，改良CKC与LEEP治疗CINⅡ～Ⅲ临床疗效相似，LEEP具有手术时间短、术中出血量少、不需住院等优点，其术后宫颈粘连或狭窄、病变切缘阳性率、与术前病理符合及复发等比率无明显差异，但改良CKC术后创面出血量少于LEEP组，两种方法各有利弊，临床工作中可依据患者年龄、有无生育要求及CIN病变级别等选择适宜的手术方式。参考文献[1] 弋文娟，李立，杨岚，等.LEEP术对CIN治疗效果的临床观察[J].中国妇幼保健，2011，26（28）：4457-4459.

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[9] 樊庆泊，Tay Sun Kuie，沈铿，等.子宫颈环形电切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值[J].中华妇产科杂志，2001，36（5）：271-274.

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（收稿日期：2014-08-22修回日期：2015-01-23）

（编辑：梁明佩）endprint