胰岛素泵强化治疗2型糖尿病周围神经病变的临床疗效观察

莫钧婷　岑晴　黄清玉

【摘要】目的观察胰岛素泵强化治疗2型糖尿病周围神经病变的临床疗效。方法选择2型糖尿病周围神经病变患者112例，随机分为治疗组与对照组，每组56例，对照组予饮食控制、调脂、扩管、营养神经等综合治疗，治疗组在对照组治疗基础上予胰岛素泵强化治疗将血糖控制在理想范围（空腹≤6.0 mmol/L，餐后2 h≤8.0 mmol/L），2周后观察比较两组的治疗效果。结果治疗后两组的多伦多评分系统（TCSS）评分以及足部麻木、疼痛的视觉模拟评分法（VAS）评分均明显下降，但治疗组下降幅度更加明显，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后两组患者正中神经、腓总神经的MNCV和SNCV均明显提高（P<0.01），且治疗组的提高幅度大于对照组（P<0.01）；治疗后两组总有效率分别为92.9%、73.2%，治疗组疗效明显优于对照组，差异差异有统计学意义（P<0.01）。结论胰岛素泵强化治疗能明显改善2型糖尿病并周围神经病变患者的临床症状。

【关键词】胰岛素泵；强化治疗；糖尿病周围神经病变

中图分类号：R587.2 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.009

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的一种慢性并发症，在糖尿病患者中其发病率高达30%～90%，长期患病可导致足底溃疡、糖尿病足、干性坏疽及截肢（趾） 等严重病症，已成为威胁糖尿病患者生活质量的一个公共卫生问题[1]。其发病机制迄今尚未完全阐明，目前国内外大量研究支持血糖控制不佳是糖尿病神经病变发生的主要病因[2]。而胰岛素泵强化治疗（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）以脉冲方式释放胰岛素，模拟人体β细胞分泌胰岛素，持续24 h小剂量输注胰岛素，能更有效地将血糖控制在理想范围之内[3]。本研究应用胰岛素泵强化治疗112例2型糖尿病并周围神经病变患者，观察其临床疗效，现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择我院内分泌科2012年9月～2014年9月收治的2型糖尿病并周围神经病变患者112例，男64例，女48例；年龄41～74岁，平均年龄为56.4岁；糖尿病病程为8～24年，周围神经病变病程为3～14年。将上述患者随机分为治疗组与对照组，每组56例，两组患者在性别、年龄、糖尿病病程、DPN病程等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准及分型[4]，符合DPN标准[5]： ①对称性感觉异常、麻木、烧灼痛、瘙痒、蚁走感；②跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；③肌电图测定运动神经传导速度（MNCV）<45 m/s，感觉神经传导速度（SNCV）<40 m/s；④除外脑血管后遗症、颈腰椎病变、感染性多发性神经炎、慢性酒精中毒、骨关节炎以及外周血管疾病等原因引起的周围神经病变者。

1.3排除标准严重的肝肾损害或心脑血管疾病者；其他原因引起的周围神经病变者；其他不宜进行此项临床研究者。

1.4治疗方法对照组常规给予饮食控制、胰岛素或口服降糖药将目标血糖控制在理想范围（空腹≤6.0 mmol/L餐后2 h≤8.0 mmol/L），维持原降压、调脂、扩管、营养神经等综合治疗。治疗组采用胰岛素泵强化治疗将血糖控制在理想范围内，胰岛素泵为美国美敦力公司生产的易泵，输注胰岛素为赖脯胰岛素（优泌乐，Lilly France S.A.S）。初始剂量按0.44～0.5 U/（kg·d） 计算，其中每日总量的50%为基础量，在24 h内分不同时段持续输注，另外50%为餐前追加量，按早餐20%、中餐15%和晚餐15%的比例，由泵追加3次/日，于进餐前给药，然后根据血糖调整基础量及餐前追加量，余治疗方案同对照组。治疗时间为2周。治疗前后予多伦多评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）评分，疼痛、麻木的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，并检测神经传导速度。

1.5疗效评定指标（1） TCSS：神经症状分：足部疼痛、麻木、针刺感、无力、共济失调、上肢疼痛，上述症状出现各记1分，无为0分；深腱反射分：双侧膝跳反射、踝反射，每一次反射消失记2分，减退1分，正常0分，最高4分；感觉试验分：针刺感、温度觉、轻触觉、振动觉、位置觉，异常记1分，正常记0分，最高5分。得分越高，神经功能受损越严重，最高分为19分。（2）VAS：由患者用数字描述其感受到的疼痛、麻木的强烈程度，在一条长10 cm的直线上，横线的一端为0，表示无痛/无麻木感，另一端为10，表示剧痛/麻木感非常剧烈，中间部分表示不同程度的疼痛/麻木感。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛/麻木的程度。（3）肌电图测定MNCV及SNCV。

1.6疗效评价标准显效：患者麻木、疼痛、肢体异常感觉明显好转，膝腱、跟腱反射明显好转，肌电图检查SNCV、MNCV较前增加>5 m/s或恢复正常；有效：患者麻木、疼痛、肢体异常感觉有一定程度好转，膝腱、跟腱反射较前有所改善，肌电图中MNCV、SNCV 增加2～5 m/s；无效：患者麻木、疼痛、肢体异常感觉无好转，膝腱、跟腱反射较前无改善，甚至有的患者会有所加重，神经传导速度无变化[6]。

1.7统计学方法试验数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，等级分组资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1治疗前后两组TCSS评分变化情况治疗后两组TCSS评分均有所下降，但治疗组下降更明显（P<0.01），提示治疗组TCSS评分改善情况优于对照组。见表1。endprint

表1两组治疗前后TCSS评分比较（n=56，分，±s）组别治疗前治疗后治疗组11.34±3.115.72±2.10a对照组11.53±3.429.18±3.43at0.30766.4380P0.75900.0000注：同组与治疗前比较，aP<0.01。

2.2治疗前后两组疼痛、麻木VAS评分比较情况治疗后两组疼痛、麻木评分均明显下降（P<0.01），且治疗组的下降幅度大于对照组（P<0.01），提示治疗后治疗组疼痛、麻木改善情况优于对照组。见表2。

2.3治疗前后两组神经传导速度改变情况治疗后两组患者正中神经、腓总神经的MNCV和SNCV均明显提高（P<0.01），且治疗组的提高幅度大于对照组（P<0.01）。见表3。

2.4两组临床疗效比较对两组患者治疗前后症状、体征以及神经传导速度进行综合评价，治疗后总有效率治疗组为92.9%，对照组为73.2%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01）。见表4。

表2两组治疗前后足部疼痛、麻木VAS评分比较（n=56，分，±s）组别治疗前疼痛麻木治疗后疼痛麻木治疗组5.36±3.276.54±3.352.16±1.48a3.02±2.12a对照组5.54±3.316.77±3.414.35±2.23a4.78±2.56at0.28950.36016.12323.9625P0.77270.71950.00000.0000注：同组同指标与治疗前比较，aP<0.01。

表3两组治疗前后神经传导速度比较（n=56，m/s，±s）组别时间MNCV正中神经腓总神经SNCV正中神经腓总神经治疗组治疗前36.3±2.137.1±1.836.5±0.426.1±1.5治疗后43.2±1.5ab41.5±1.7ab41.3±1.3ab37.2±1.5ab对照组治疗前35.7±1.636.8±1.536.7±0.925.8±2.1治疗后38.9±1.1a38.2±1.0a37.2±0.6a30.8±1.1a注：同组与治疗前比较，aP<0.01，治疗后两组比较，bP<0.01。

表4两组治疗后临床疗效比较[n=56，n（%）]组别显效有效无效总有效率（%）治疗组14（25.0）38（67.9）4（7.1）92.9对照组7（12.5）34（60.7）15（26.8）73.2注：两组疗效相比，u=2.8266，P=0.0047。

3讨论DPN常于糖尿病早期出现，进展较为缓慢，症状较隐匿，临床容易忽视，采用临床评分系统结合肌电图检查技术测定神经传导速度可早期明确诊断[7]。本研究运用TCSS、VAS评分系统，结合神经传导速度测定，可更直观地对DNP的严重程度及治疗后的疗效进行评定。

目前比较受重视的DPN的发病机制主要有两种[8]：一种认为由于长期血糖升高，激活了多元醇代谢途径，使细胞内山梨醇增多，抑制了肌醇摄取，导致Na+-K+-ATP酶活性下降，神经细胞水肿、坏死、轴索变性以及神经传导速度减慢；另一种认为高血糖引起神经周围滋养血管的管壁狭窄，基膜增厚，血管内皮细胞肿胀导致微循环障碍。无论哪一种机制，都与患者长期处于高血糖状态引发的一系列神经变态反应有关。因此，有效控制患者的血糖在稳定范围是治疗DPN的关键，在此基础上辅以改善微循环、营养神经，能更有效地修复神经病变中损伤的神经。胰岛素泵模拟正常胰腺分泌胰岛素模式[9～11]，提供持续的24 h基础输注量及餐前追加量，较传统的多点胰岛素注射治疗以及口服降糖药治疗更接近于胰岛素的生理分泌模式。采用胰岛素泵强化治疗DPN患者，不仅能在短期内获得理想的血糖控制，快而稳地降低血糖，迅速改善高血糖的毒性作用，而且还可以起到稳定血糖的固本作用，能够最大限度地减慢DPN的发生及发展，加速神经功能的恢复。

本研究结果发现，在将血糖控制在理想范围内（空腹≤6.0 mmol/L，餐后2 h≤8.0 mmol/L）的前提下，使用胰岛素泵降糖的治疗组症状减轻，体征评分减轻，神经功能恢复情况均较普通降糖方式效果明显，经治疗后，使用胰岛素泵降糖治疗的治疗组取得了较好的疗效，明显优于使用普通降糖方式降糖的对照组，因此认为胰岛素泵强化治疗2型糖尿病并周围神经病变，效果显著，值得临床推广。参考文献[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：S1-S37.

[2] 李惠琴，马建华.强化治疗对糖尿病周围神经病变疗效的观察[J].临床内科杂志，2011，28（3）：165-167.

[3] 刘石平，莫慧，刘碧莲，等.短期持续皮下胰岛素输注对新诊断2 型糖尿病患者胰岛功能、胰岛素抵抗和血管内皮细胞损伤的作用及其机制[J].中华内科杂志，2010，49（5）：405-409.

[4] Nakayama M，Nakamru J，Hamada Y，et al. Aldose reductase inhibition meliorates Pillary light reflex and F-wave latency inpatients with mind diabetic neuropathy[J].Diabetes Care，2001，24（6）：1093-1098.

[5] Sehmeiehel AM，Sehmelzer JD，Low PA.Oxidative injury and apotosis of dorsal root ganglion neurons in chronic experimental diabetic neuropathy[J].Diabetes，2003，52（1）：165-171.

[6] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）[J].中国糖尿病杂志，2009，17（8）：638-640.

[7] 余俊先，张银娣.糖尿病周围神经病变的发病机制及药物治疗[J].中国医刊，2007，42（9）：66-68.

[8] Brownlee M.Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications[J].Nature，2001，414（6865）：813-820.

[9] 张星光，吕肖锋，刘静，等.胰岛素泵对初治2型糖尿病胰岛素分泌的影响[J].重庆医学，2009，38（17）：2237-2238.

[10]刘鹏，陆晖，周卓宁，等.胰岛素泵治疗2 型糖尿病并缺血性脑卒中疗效分析[J].疑难病杂志，2008，7（10）：603-604.

[11]刘鹏，陆晖，周卓宁，等.短期持续性胰岛素皮下输注治疗初诊2 型糖尿病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2008，17（19）：2954-2955.

（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-01-28）

（编辑：潘明志）endprint