经皮肾镜碎石术后并发大出血患者的护理观察

李 英

(阳新县人民医院泌尿外科，湖北 阳新 435200)

2009 年1 月至2014 年12 月，我院共对30例肾输尿管上段结石行经皮肾镜碎石术(PCNL)后合并大出血的患者，实施有效的治疗和护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，男14例，女16例;年龄48～71 岁，平均年龄42 岁。轻度肾积水16例，重度肾积水14例;左侧尿路结石17例，右侧尿路结石13例;输尿管上段结石12例，肾结石18例。30例患者中2例有糖尿病史，2例有高血压史，1例有食管癌手术病史，2例有肾结石开放取石手术史。30例患者术前均行超声、KUB 和CTU 检查，诊断明确，术前检测凝血功能等指标均提示正常。30例患者均行PCNL 手术治疗，术后一般以出血量＞600ml，认为是较大的出血量。以血压和血红蛋白的变化为判断出血量的主要指标。根据出血情况可分为二型，Ⅰ型11例，为PCNL 术中穿刺扩张中肾动脉分支损伤、碎石中肾盂黏膜损伤以及肾盏撕裂引起。Ⅱ型19例，为肾假性动脉瘤、肾动静脉瘘及肾动脉撕裂伤引起。

1.2 护理方法

(1)心理护理。对于PCNL 后持续或反复出血的患者，由于患者本身对手术存在恐惧害怕等心理因素，术后出血患者及家属会更加紧张焦虑，将直接影响患者术后病情的恢复和护理工作的配合。且有可能加重出血，因此应作好手术后心理护理，介绍治疗成功的病例。出现并发出血极少，且均可以治愈成功，可以帮助缓解患者紧张焦虑的情绪，树立战胜疾病的信心。对可能出现的问题及时解决，保证患者的舒适配合。

(2)一般护理。①平卧位少翻身，绝对卧床1周。防止腹压增高，告知患者下床活动或床上活动度过大、咳嗽、便秘均可以引起腹压增高造成反复出血或加重出血。故告知患者术后绝对卧床休息，防止受凉感冒，多进粗纤维食物，保持大便通畅尤为必要，必要时可以服用通便药物。②密切观察生命体征。注意观察血压、脉搏的变化，必要时作心电监护，给予氧气吸入。迅速建立静脉通道，输液补充血容量，防止休克，必要时作输血处理。避免应用抗凝血药物。③尿管及肾造瘘管的护理。出血时夹闭肾造瘘管，因为夹闭肾造瘘管后，肾内血液凝固，肾内压力增高，可促使肾内出血停止，保持导尿管通畅，导尿管不畅说明膀胱内有凝血块，应作B 超检查确诊后，冲出膀胱内血块，并更换导尿管。观察出血情况，即尿液颜色及有无血块堵塞，必要时作持续膀胱冲洗，保持导尿管引流通畅。同时注意有无腰痛、腰胀及腹胀及腹痛症状，术后包扎敷料有无渗血等情况。

(3)介入治疗的护理［1］。①一般护理。术前应向患者介绍介入栓塞治疗的目的、方法、效果及以往成功的病例，以消除患者的紧张恐惧的情绪，使患者能很好的配合治疗及护理。②病情观察。术后患者卧床休息24h，患肢制动，穿刺部位用弹性绷带加压包扎，并用沙袋压迫6h 止血。注意观察穿刺点有无渗血、下肢的感觉、温度、肤色。有无疼痛、肿胀、肢体活动障碍及足背动脉搏动情况等。术后患者出现恶心呕吐，多为造影剂的不良反应，应酌情给予镇吐治疗。同时指导患者进清淡饮食，少量多餐，多饮水，促使造影剂尽快排出，以减少其对机体的影响。同时密切观查患者血压、心率、体温、尿液颜色及疼痛情况，若有异常作及时处理。

(4)健康教育。鼓励患者多饮水，进食高热量，高蛋白易消化的饮食。多吃蔬菜水果，忌用辛辣刺激食物，禁酒。出院后应注意休息，避免剧烈活动及重体力劳动，积极预防便秘。避免因腹压增高引起继发性出血，偶有少许血尿为内置双J管引起，嘱患者多饮水，限制活动可以缓解。防止过度疲劳，按时复诊，来院定期复查B 超及KUB平片。根据结石残留情况决定拔除双J 管的时间和残留结石的处理方案。

2 结果

本组7例患者反复出血，但通过积极治疗，止血、输血、输液，生命体征稳定，采取有效的护理措施，出血在12～21d 逐渐控制，拔除引流管后出院。30例PCNL 术后大出血患者经保守治疗或介入成功止血，经过将造瘘管夹住、静脉输液、输血、卧床休息和制动、介入栓塞治疗后全部治愈出院。在院外3 个月内随访，无出血再发生及肾功能不全，复查B 超无肾周积液。

3 讨论

经皮肾镜手术较严重的出血原因［2］:①手术过程中的操作不当，如穿刺部位过深损伤对侧肾实质。手术中动作粗暴，造成肾盏颈撕裂及肾实质损伤。②穿刺部位不理想，损伤肾柱血管。穿刺部位不在肾无血管区，故容易导致出血。③有高血压，糖尿病，动脉硬化，肾内感染等因素，肾造瘘管拔除过早，导致肾通道血痂脱落。④感染未得到有效控制。⑤凝血功能障碍。PCNL 后，1～3d 出现血尿或引流管有血尿者，止血对症和有效的护理能逐渐转清。术后出血时间较长，部分患者则表现为术后肾造瘘管伤口敷料渗血渗液増多，肾造瘘管及尿管出现大量血尿甚至血凝块，发生率约为2%～3%［3］。常见于患者不配合，如腰椎疾病患者不能长时间卧床，性格急燥易怒，慢性肺疾病术后肺部感染反复咳嗽，术后腹胀便秘等腹压增高等情况。对于反复出血且出现休克症状如血压低、脉搏、呼吸快、面色苍白、精神紧张烦躁、四肢湿冷，应考虑是血管损伤形成动静脉瘘或假性动脉瘤引起［4］。本组7例患者反复出血，但通过积极治疗，止血输血输液，生命体征稳定，采取有效的护理措施，出血在12～21d 逐渐控制，拔除引流管后出院。其临床特点如下:①临床表现:反复周期性出血为特点，肾造瘘管及导尿管持续引流新鲜血液伴血凝块，甚至肾周包扎敷料有大量出血，膀胱有大量血凝块，肾造瘘管及导尿管引流不畅，伴腰部疼痛不适。②生命体征的变化:血压下降，脉搏细速，患者烦躁不安，面色苍白出冷汗，呈休克表现。

总之，PCNL 术后大出血仍是其严重的并发症，及时采取防治措施及有效的护理干预可有效控制出血，减少或避免肾脏切除等严重后果。

［1］陈亚莉.肾动脉破裂出血的介入治疗护理2例［J］.昆明医学院报，2008，29(1)187

［2］姚霞.经皮肾镜取石术术后并发症的原因与护理措施［J］.新护理，2009，8(26):156

［3］徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素分析［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(7):371

［4］孙阳，龙启来，徐志兵，等.经皮肾镜碎石术(PCNL)后迟发性出血的原因及介入治疗［J］.复旦学报(医学版)，2012，39(1):61