手指末节离断再植术后静脉危象小切口滴血治疗的护理体会

李 丽

(咸宁市中心医院手足外科，湖北 咸宁 437000)

在日常生活和工作中，手是重要的劳动器官，因此指端离断患者临床较为多见。随着人们生活质量的提高，和对手的外形及功能要求的提高，患者对离断手指再植的欲望非常强烈。手指末节再植常因静脉细小表浅壁簿，管腔压力低等而易于栓塞，探查又找不到适合吻合的静脉，或有的伤指缺乏静脉回流而导致静脉危象的发生，如不及时处理可能会引起再植指体的坏死。2012 年5 月至2014 年3 月我们对手指末节再植术后发生静脉危象的41例患指采用指端侧方切口滴血和局部应用肝素生理盐水棉球方法，解决术后静脉回流障碍问题，提高了手指末节再植术后的存活率。现将临床护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者41例43 指，其中男29例30 指，女12例13 指;年龄22～67 岁，平均年龄31岁;电锯伤18例，机械绞伤13例，切割伤10例;其中拇指5例，示指12例，中指16例，环指8例，小指2例。所有患者均为受伤后4h 内入院。

1.2 滴血治疗方法 无菌消毒后，在指端侧方做一长5mm、宽1mm、深3mm 的梭形切口，任其滴血。切开后从伤口中流出紫红色血液，继之流出鲜红色血液，断指色泽随之由紫变红，毛细血管充盈实验变为阳性，说明动脉是通畅的。滴血的速度为3～5 滴/min，切忌太快，以免大量失血。当滴血切口处凝块阻塞不滴时，需用肝素盐水冲洗。一般用肝素12500U 加生理盐水10～20ml，并用无菌针头拨开血凝块，亦可用肝素盐水棉球置于滴血口处，使渗出血液吸于棉球而不凝集。这种方法一般1～2h 进行1 次，尽量避免全身应用肝素制剂。采用滴血疗法治疗过程中，应严密观察记录出血及全身情况，若出现血量较多，除停用肝素抗凝药外，应及时输血。采用滴血疗法一般经过3～5d，侧支循环可以建立，伤口滴血停止。

1.3 护理

1.3.1 一般护理 ①病房环境要求。术后将患者安置在安静、清洁的病房内，室温20℃～25℃，湿度保持50%～60%，病房每日开窗通风2 次，并进行消毒。②床单位要求。根据麻醉方式和手术部位准备麻醉床和心电监护、氧气、输液泵、吸引器、不同型号的垫枕、烤灯等。

1.3.2 安置患者舒适正确卧位 ①正确搬运患者。术后患者麻醉作用，肢体仍处于无自主状态，患肢常规石膏托外固定。搬运时应有专人扶住患肢，上下一致将患者平行托起移至病床上。②术后体位。全麻术后去枕平卧，头偏向一侧8h;硬膜外麻醉术后去枕平卧6h;臂丛麻醉术后去枕平卧4～6h。再植患者需卧床7～10d。③患指的位置。用垫枕抬高患指肢体高于心脏水平位10cm，促进静脉血和淋巴回流，减轻肢体肿胀，禁止患侧肢体卧位，以免影响血液循环。如遇肢体动脉供血不足，可遵医嘱将肢体放平。

1.3.3 患指血循环的观察 ①患指注意保温。患指处尽量避免冷刺激，必要时使用60W 的烤灯局部照射，注意调节灯距35～60cm，肢体局部温度37℃。②皮肤颜色的观察。皮肤的颜色是再植术后观察血运的主要指标。在自然光线下，再植组织的皮肤颜色红润或接近对侧皮肤颜色为正常。皮肤颜色暗紫是早期静脉栓塞的表现，随着暗紫皮肤出现黑斑说明栓塞加重。皮肤颜色变白是动脉痉挛的早期表现，苍白皮肤上出现紫色瘀点，为动脉栓塞。③皮肤温度的观察。皮肤的变化是观察再植指体毛细血管循环的重要指标。正常再植指体为30℃～33℃。④皮肤张力的观察。通过皮肤张力，可以观察到再植指体通血情况。再植组织皮肤轻微肿胀，弹性好，表示正常。皮肤组织肿胀明显，皮纹消失，出现水泡，表示张力高。再植组织触之塌陷感，无弹性，表示张力低。⑤观察毛细血管反应。是确定组织存活状况最实际的指标之一。再植组织皮肤颜色红润，轻压苍白，移开压迫1～2s 苍白变红润，表示毛细血管反应正常。动脉供血不足再植组织皮肤无血色，皮肤压迫无褪色表现，表示毛细血管反应消失。

1.3.4 滴血治疗护理 ①严格执行无菌技术操作。滴血时使用的针头必须是一次性的，深浅适度，动作轻柔。滴血结束后用已配好的肝素盐水棉球覆盖切口处。②术后24h 内每30min 滴血1 次，用针头轻拨侧切口流出血液由暗红转为鲜红色，指端颜色红润即可。护士不能随意将切口扩大及加深，以免加重再植指体的损伤而失活［1］。如渗血过多，可延长滴血的时间，必要时用无菌棉球轻压小切口处。一般3～5d 侧支循环逐步建立，滴血治疗可止。③观察生命体征。滴血治疗期间应严密观察生命体征，每日补液量一般在2000～3000ml，并指导患者多饮温开水，维持有效循环血量，利于切口处血液渗出。指导患者高蛋白、高维生素饮食，多食含铁丰富的食物和富含维生素C、锌的食物。并定时复查血常规，预防贫血。④断指再植术后常规配合抗凝、活血、扩管药物治疗，要注意患者全身有无出血倾向，如伤口处出血较多、皮下血肿、出血点、淤血瘀斑等。必要时查凝血四项，并调整输入的药液，禁止使用血管收缩剂。

1.3.5 心理护理 患者术后卧床时间长，滴血治疗影响夜间睡眠，加之担心手指的存活情况，难免产生烦躁、焦虑、紧张等情绪变化。术后护士应多关心患者，多沟通交流，及时给予解释指导关心的健康问题。介绍手指再植成功的病例，解除患者思想负担，使其保持良好的心理状态，预防血管收缩，促进患指的恢复。行断指再植术的患者多遭受意外伤害，不可避免产生消极情绪，故心理护理应贯穿整个治疗过程［2］。

2 结果

经过医护协作，41例(43 指)采用指端侧方切口滴血和局部应用肝素生理盐水棉球方法，成活40指，成活率93%，失活3 指(7%)。36例(38 指)获得随访，5例失访。术后6 个月35例(37 指)指腹饱满，感觉恢复，外观良好，手指关节活动正常。有1例感觉麻木，部分萎缩，手指活动正常。

3 讨论

手指末节离断再植术后滴血治疗可以起到代偿静脉回流的作用，使动静脉血流保持平衡，为患者毛细血管重建、静脉回路建立、维持有效的血循环提供有利条件。当然，再植术前术后护理工作也极其重要。在滴血治疗的护理过程中，注意合理的病房环境、正确的肢体体位、有效的健康教育及心理护理是滴血治疗成功、保证再植指体存活的有利保障。

［1］郑捷，李秀霞，郑小敏，等.小吻合静脉的末节断指再植术后观察及护理［J］.护士进修杂志，2007，22(11):1014

［2］崔荣霞，崔怡，高彦华，等.手指再植再造术患者的康复治疗与护理［J］.河北医科大学学报，2012，33(6):697