直肠前突经肛吻合器直肠切除术围手术期护理体会

陈 莉 陆庆革 王爱磊 李春耕

(河北省唐山市中医医院肛肠科，河北 唐山 063000)

直肠前突又称直肠前膨出，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，指直肠前壁向阴道突出，排便时粪块积存于前突的隐窝内，从而出现排便困难，肛门部阻塞感，排便不尽感，会阴部下坠感，甚至需要手助排便。直肠前突多发于中老年经产女性，且常常伴有其他肛门直肠疾病，是临床上常见的出口梗阻型便秘的一种，且有逐年上升的趋势。绝大部分患者经保守治疗无效，必须要采取外科手术治疗［1］，经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection，STARR)的出现有效弥补了这些不足，适应了现代医学微创发展的潮流。直肠前突STARR术的成功也离不开围手术期护理工作的配合，有效的围手术期护理工作可保障手术的成功并能减少术后并发症的发生，体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012－07—2013－11我院肛肠科住院中重度直肠前突患者90例，均为已婚经产女性，年龄37～77岁，中位年龄58岁。

1.2 手术方法 准备2把经肛吻合器痔上黏膜环切术(PPH)吻合器(痔上黏膜环切吻合器及辅件，苏州贝诺医疗器械有限公司，许可证号苏食药监械生产许2005－0075号)。常规消毒铺巾，充分扩肛暴露术野后，于直肠前壁距齿线约5、3 cm层面处黏膜下层作两个半荷包缝合，于6点处用压舌板挡住直肠后壁，然后置入吻合器，将2根荷包线绕吻合器连杆分别收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，关闭、击发、取出吻合器，切除部分直肠黏膜，主要切除前突的囊袋组织，吻合器击发前要探查阴道后壁未嵌入吻合器，再于直肠后壁距齿线约5 cm层面处，在黏膜下层作半荷包。于6点处用压舌板挡住直肠前壁，置入吻合器，荷包线绕连杆打结后引出拉紧，关闭、击发、取出吻合器。每次切除吻合完成后，检查吻合口并予充分止血。去掉肛门镜，止血纱布压迫吻合口，术毕［2－3］。

1.3 围手术期护理

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 心理护理 直肠前突患者长时间排便不畅，患者存在焦虑和抑郁的可能，加之对手术恐惧和缺乏了解，或多或少地会出现情绪紧张、忧郁、惊恐等症状，这些都会使肾上腺髓质分泌较多的肾上腺素，导致一系列生理及病理反应，影响术后恢复［4］。患者入院后，护士应热情主动地做好宣教工作，介绍医院情况、主治医师、责任护士，以及手术的重要性和必要性，交代手术前的准备工作、手术的大致流程及手术后的注意事项。宣讲一些同类治愈的病例，尽量消除患者的各种不良情绪，使其以轻松的状态接受手术。

1.3.1.2 术前病情掌握 详细了解患者病情，介绍术前检查的目的和重要性，使患者积极配合，通过检查血、尿、粪三大常规、X线胸片、心电图、血生化等检查，掌握患者的全身情况。排粪造影是诊断直肠前突的可靠影像学数据，向患者介绍排粪造影的必要性及检查过程中可能出现的问题。还要注意患者是否合并原发性高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，必要时请相关科室进行会诊，协助医生完成疾病的治疗。如果这些基础疾病得不到很好的控制，将会大大影响手术的效果。

1.3.1.3 肠道及阴道准备 术前48 h进半流食，术前24 h进流食，术前12 h禁食水，术前当晚口服硫酸镁粉(南昌白云药业有限公司，国药准字H20093036)60 g，加水 100 mL，服后饮水2 000～3 000 mL。服泻药后密切观察患者的排便情况(性状、次数、量)，同时要密切监测患者血压、脉率、呼吸等指标，如有虚脱现象及时对症处理。肠道准备不满意者，术前给予0.9%氯化钠注射液灌肠。阴道准备，术前用0.1%雷夫诺尔溶液冲洗阴道，如有阴道病变者，先给予相应治疗，手术还应避开经前及经期［5］。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 患者进入手术间后，常规检查周身皮肤，观察有无压疮、破损等。连接好心电监护，密切监护血压、心率、血氧饱和度、心律等情况。建立通畅液路，协助麻醉师摆好体位，备齐麻醉包及麻醉抢救药品。完成腰椎管麻醉后，摆好截石位，固定双腿。

1.3.2.2 观察患者术中病情变化。手术开始后，密切观察患者血压、心率及心律、血氧饱和度变化的同时，观察患者的神志状态，如患者病情发生变化，及时通知手术及麻醉医师进行处理。对击发吻合器引起的牵拉反应，给予耐心的解释。个别患者由于迷走神经兴奋可能出现心率减慢，发生时应及时报告并协助处理。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 一般护理 患者返回病房后，病房护士应与麻醉医师及巡回护士认真交接生命体征，给予心电血氧监护，必要时告知患者及家属术后注意事项及并发症的预防。观察切口敷料有无渗血渗液，固定是否良好。患者去枕平卧6 h后可取自主体位，24 h内尽量少活动，以防虚脱和出血，1 h后鼓励患者适当活动，有利于体力恢复，并刺激胃肠蠕动，防止大便干燥。

1.3.3.2 饮食护理 术后6 h内禁食水，6 h后可进流质，如米粥、面汤等。24 h后可以正常饮食，多食新鲜蔬菜、水果等以利大便通畅，另外注意营养的补充如肉类、蛋类，以利于创口愈合。

1.3.3.3 会阴部护理 术后注意观察患者阴道分泌物情况(颜色、性状及量)。本专业手术过程中对尿道及膀胱存在牵拉，并且术后由于麻醉作用的存在及疼痛刺激等因素，尿潴留极易发生。我们指导患者对下腹部热敷，轻柔按摩及耳穴贴压治疗，必要时行导尿，导尿期间多饮白开水，保持会阴清洁，并观察尿量、颜色及性状等，拔尿管前可夹闭尿管，练习膀胱排尿功能［6］。

1.3.3.4 术后排便护理 术后协助患者尽早建立正常的排便反射，由于术前给予清洁肠道，患者一般在术后48 h后首次排便。为了防止排便时干便刺激吻合处引起出血，可在首次大便前予开塞露20～40 mL纳肛。同时还要嘱咐患者尽量减少排大便次数和缩短排便时间。术后为防止大便干燥，我们给予患者麻杏滋脾胶囊 (我院院内制剂，冀药制字 Z20050844)1.2 g，每日 3～4次口服。术后第1次排便后开始肛肠科换药，每日1次，普济痔疮栓(山东新时代药业有限公司，国药准字Z20030093)1粒纳肛，每日1次，观察患处伤口情况，有无出血、脓液等，并以雷夫诺尔纱条引流切口。

1.3.3.5 肛门坠胀疼痛护理 由于术中扩肛、组织牵拉，造成创缘充血、水肿，加上肛门内填塞的纱布，术后患者常感肛门部坠胀，便意感较重，并且患者合并其他肛肠疾病一并处理时切口增加，加剧术后肛门疼痛。护士应告知患者这是正常反应，不能蹲厕，以免充血、水肿加剧，甚至引起缝扎线滑脱而出血。术后轻微疼痛者可通过放松情绪转移注意力来缓解，较重者医护人员可指导患者定时口服止痛药物，严重者给予肌肉注射镇痛药物对症处理。

1.3.3.6 其他护理 为防止术后出血，术毕可给予注射用白眉蛇毒血凝酶(锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20041730)1 kU肌肉注射，术后6 h口服十灰散，药物组成:大蓟10 g，小蓟10 g，荷叶炭 10 g，牡丹皮 12 g，侧柏叶 12 g，白茅根 12 g，茜草 9 g，栀子 12 g，大黄炭 3 g，棕榈炭12 g，治疗 5 d。

1.3.4 出院指导 患者出院前给予正确的院外健康指导:①术后1个月内应多休息，避免剧烈活动。②多食新鲜水果、蔬菜，富含纤维素的食物，多饮水，忌烟酒及辛辣、刺激性食物。③养成每日定时排便的习惯，切勿久坐，保持大便通畅，避免排便时久蹲过于用力。④锻炼提肛，吸气时先用力收缩肛门，呼气时全身放松，每日2～3组，每组不少于30次。

2 结果

90例患者手术均一次成功，术后均无大出血、吻合口裂开、直肠狭窄、直肠阴道瘘肛门失禁等并发症。术后随访6个月，指诊直肠袋状凹陷完全消失，无吻合口狭窄患者，排粪造影显示各患者直肠前突完全消失，患者排便困难症状明显缓解，手术有效率达100%。

3 讨论

直肠前突为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱，直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。近年来关于直肠前突的治疗方法报道很多，分为非手术治疗和手术治疗。STARR手术临床上治疗中重度直肠前突取得满意的疗效，同时适应了现代外科学微创发展的趋势。其机制为去除直肠前突薄弱松弛的直肠黏膜，缩小加固直肠前壁及阴道间隔组织，达到或接近正常的直肠生理曲度，使患者达到排便顺畅的目的，免除了患者因长期排便困难服用泻药的痛苦［7］。直肠前突STARR手术的成功与围手术期护理工作密不可分，术前的健康宣教、心理指导可以有效消除患者的紧张情绪，让患者以轻松的态度接受手术治疗。各项检查，肠道、阴道准备，为手术的成功奠定了基础，术中密切监护保障了手术的顺利进行，术后护理及出院指导给患者的术后康复保驾护航。有了护理工作的配合，使手术成功率大大提高，同时减少了并发症的发生，减少了患者痛苦，缩短了疗程，也减轻了患者的经济负担，值得临床推广。

［1］ 黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南:山东科学技术出版社，1996:999.

［2］ Pescatori M，Spyrou M，Pulvirenti d＇Urso A.A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the ＇iceberg diagram ＇［J］.Colorectal Dis，2007，9(5):452－456.

［3］ Mellgren A，Anzén B，Nilsson BY，et al.Resultsof rectocele repair.A prospective study［J］.Dis Colon Rectum，1995，38(1):7－13.

［4］ 贾玉琦，郭丽娟，王艳.经吻合器治疗直肠前突合并痔疮32例患者的辨证施护［J］.吉林医学，2010，31(29):5201－5202.

［5］ 陈哲子.STARR手术治疗直肠前突的护理［J］.中国现代医生，2009，47(14):75，77.

［6］ 姜红红，陈文静，刘胜男，等.经肛吻合器直肠切除术的术后护理［J］.中华现代护理杂志，2011，17(23):2793－2794.

［7］ 侯波，王荣光，王保学，等.PPH治疗直肠前突76例疗效分析［J］.中国肛肠病杂志，2011，31(8):75.