红细胞分布宽度在心血管疾病中作用的研究进展

付永奇 田祥 李放 王伟

心血管疾病是现代社会严重威胁人类健康，引起死亡的主要疾病，根据《中国心血管病报告 2012》报告，我国心血管疾病现患人数为2.9亿，每10秒就有1人死于心血管疾病，我国目前正处在经济快速发展、人口老龄化阶段，心血管疾病发病率和病死率的快速增长将是一个严峻的挑战。对心血管疾病患者准确的危险分层及预后评价，尤其是高危人群，对于临床医生来说至关重要。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是反映外周血红细胞体积异质性的一个参数，是目前血常规检查中的常规指标。过去RDW主要应用于贫血性疾病的临床诊断及鉴别，自2007年Felker等［1］首次报道了RDW是慢性心力衰竭患者预后不良的独立预测因子之后，越来越多的研究证明RDW与心血管疾病之间密切相关。本文对近年来RDW在心血管疾病中的作用做一综述。

1 RDW与心力衰竭

心力衰竭是不同病因所致的心脏疾病的终末阶段，预后差，病死率高。随着我国人口老龄化，心力衰竭的患病率呈升高的趋势。

1.1 慢性心力衰竭 Felker等［1］选择了来自CHARM计划的有症状的慢性心力衰竭患者的实验室指标进行分析，在36项实验室检测指标中最后发现高RDW是患者预后最强的独立预测因子之一。并将研究结果在来自Duke数据库的心衰患者中重复研究，依然证实高RDW与全因病死率高度相关。拉开了对RDW与心衰研究的序幕。在随后对RDW与门诊慢性心衰患者预后的关系研究同样发现随着RDW的增加，患者的死亡率和因心衰的住院率的风险也是增加的［2］。于胜波等［3］研究表明慢性心力衰竭患者的总病死率与RDW间存在J型分布，以RDW≤13.2%为参照，RDW 13.3% ～14.1%，14.2% ～ 14.8%，≥14.9%3组总死亡风险分别为 0.892，0.859，1.034。而且本研究还发现对于不同病因导致的慢性心衰患者，RDW升高是总病死率增加的独立危险因素，但不同病因引起的心衰的预后不同，因而RDW对于慢性心衰患者预后的评价价值需考虑病因。

慢性心衰患者随着心功能的恶化，患者的活动耐量逐渐降低，广泛应用于临床的纽约心功能分级就是依据患者在不同运动强度的情况下是否引起症状对患者的心功能进行评价，是临床医生对心衰患者病情判断的一个重要指标。对RDW与慢性心衰患者运动耐量的关系研究发现高RDW与慢性心衰患者运动耐量受损独立相关，并且运动训练之后增加的耗氧量峰值(VO2peak)与RDW的变化相关［4］。但高水平的RDW与运动耐量受损或是在氧气运输受损中起到的病理生理作用还需要进一步研究。

1.2 急性心力衰竭 急性心衰患者起病急，病情重，病死率高。在临床的实践中，左心室充盈压的评估对急性心衰患者非常重要，研究表明舒张早期二尖瓣血流速度和二尖瓣环运动速度比值(E/E')所受影响小，可用于评定左心室充盈压，但在急性心衰患者起病的紧急情况下，限制了心脏彩超检查的应用［4］。Oh等［5］研究中，急性心衰患者高水平的RDW与E/E'增加相关，RDW＞14.5%的患者 E/E'和 N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)均高于 RDW ＜13.2%的患者。校正了其他危险因素以后，RDW与E/E'之间仍存在独立相关。分析还发现与NT-proBNP联合预测E/E'＞15(提示左心室充盈压增高)时，RDW有附加的作用。该研究提示RDW可能成为急性心衰患者左室充盈压增高的一个简单的标志物。

RDW对急性心衰的预后同样有预测价值，Olivares等［6］对急性心衰患者平均随访了15个月，在校正了已知的急性心衰预后标志物后，证明RDW与急性心衰患者的长期病死率相关。在另外一项对急性心衰患者的随访研究中，1年后死亡患者的平均RDW显著高于存活患者［7］。同时研究还发现住院期间RDW的变化与病死率风险的变化强烈相关，与住院期间RDW持续正常的患者(＜14.5%)相比，住院期间RDW升高到14.5%以上的患者校正的病死率风险比是1.9，RDW持续高水平的患者的风险比为1.7。该研究不仅证明了高RDW水平与患者预后相关，更是从RDW的动态变化的角度研究了其与患者预后的关系，为研究RDW这个标志物提供了新的切入点。

2 RDW与冠心病

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，分为急性冠状动脉综合征和慢性冠脉病。随着我国经济的迅猛发展，人们的生活条件得到改善，膳食结构、生活习惯的改变也导致了我国冠心病的患病率呈逐年上升趋势，近年来RDW作为新型的心血管疾病危险标志物在冠心病的研究中也受到广泛重视。

在一项对美国全国营养和健康调查的总共7 556例参与者的研究中，根据Framingham 10年冠心病事件风险，在校正了可能的危险因素之后，高RDW水平仍是冠心病发生的强预测因子［8］。Tonelli等［9］对无心力衰竭的冠心病患者进行研究，发现基线RDW与校正的全因病死率显著相关(HR 1.14)，在校正了血细胞比容和其他心血管危险因素之后，RDW最高组(13.8% ～ 23.2%)的死亡风险是最低组(10.9% ～12.6%)的1.78倍，且高水平的RDW与冠状动脉死亡/非致死性心肌梗死、新发的心力衰竭和脑卒中相关。

随着医疗技术的不断进步，冠脉造影成为诊断冠心病的金标准，通过冠脉造影可以更直观的了解患者冠脉病变情况，同时也应运而生了一些对冠脉病变进行定量分析的评分系统，Syntax评分就是其中之一。Isik等［10］对非贫血的接受冠脉造影的稳定型心绞痛患者的研究发现，冠心病患者与非冠心病患者相比，RDW显著升高，并且RDW与Syntax评分之间有良好的相关性，RDW可以独立预测冠心病和高Syntax评分(＞32)。在对急性心肌梗死患者的冠脉病变程度的研究中同样发现高Syntax评分(＞32)的患者有更高的RDW，RDW仍然是冠状动脉病变程度的重要的预测因子［11］。以上研究证实RDW与冠心病患者包括稳定型心绞痛及急性心梗的Syntax评分相关，如有大规模研究进一步证实他们之间的相关性，RDW有可能成为简单的预测冠心病患者冠脉病变严重程度的指标。

Azab等［12］对非ST段抬高性心肌梗死患者的研究发现，高RDW的患者较低RDW的患者有更高的住院率和4年病死率，校正了可能的危险因素后，RDW每升高一个单位，4年全因死亡危险升高10%。另一项对非ST段抬高心梗患者的RDW与冠脉侧支循环的研究中，将患者根据Rentrop评分分为侧支生成不良组和侧支生成良好组，研究发现侧支生成不良患者的RDW明显高于侧支生成良好组。RDW、基线CKMB、不存在梗死前心绞痛是侧支生成不良的独立预测因子［13］。对RDW与ST段抬高心梗的梗死面积的关系研究中，研究者没有发现RDW与患者的梗死面积的相关性，但发现高RDW组的患者发生心脏不良事件(全因病死率，因心绞痛、心梗、心衰再入院)的可能性是增加的［14］。

随着冠脉造影成为诊断冠心病的重要手段，冠脉介入治疗也已成为冠心病患者除药物治疗之外的一项基本治疗方法，并且在很多县级医院已成功开展。Fatemi等对来自多中心的接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者的研究发现RDW与PCI术后没有计划的血管重建无相关性但与患者的1年病死率独立相关［15］。Fatemi等在另外一项对接受PCI的患者的研究发现高RDW的患者严重出血、血管并发症、和输血明显升高［16］。在调整了已知的出血相关因素后，RDW仍是严重出血的预测因子。在对ST段抬高的心梗患者进行PCI治疗后，通过术前及术后心电图的变化判断是否有复流现象的研究发现，无复流现象的患者RDW水平较高［17］。以上研究证实RDW与PCI术后出血、无复流以及病死率相关，RDW可能成为评价PCI术后患者近远期风险的一个预测指标。

3 RDW与高血压

高血压是指体循环收缩压和(或)舒张压持续升高超过正常值，其在我国的发病率极高，在全国2.9亿心血管病患者中高血压占到2.66亿。

Tanindi等［18］研究了RDW与高血压及高血压前期患者的关系，在校正了可能的危险因素后，发现高血压和高血压前期患者的RDW较健康对照者高，且高水平的RDW与更高的收缩压和舒张压显著相关。高血压是诱发动脉粥样硬化的重要因素之一，是心脑血管病重要的致病因素，对于高血压患者，不同RDW水平的患者颈动脉内膜中层厚度与内径比和颈动脉粥样硬化斑块发生明显不同，RDW水平的升高与颈动脉内膜中层厚度及颈动脉斑块形成密切相关［19］。根据24 h动态血压监测可将高血压分为杓型高血压和非杓型高血压，研究发现在非杓型高血压患者中RDW显著升高，且RDW与昼夜血压下降的百分比呈负相关［20］。

4 RDW在心血管疾病中升高的机制

对于RDW与心血管疾病相关性的具体机制目前还没有一个明确的结论，更多的研究认为RDW的升高与心血管疾病患者的炎症状态、神经内分泌系统激活及氧化应激有关。

有研究认为炎性细胞因子对骨髓的造血功能有抑制作用，并且使骨髓红系祖细胞对促红细胞生成素(EPO)不敏感，从而影响了红细胞成熟，导致血液循环中不成熟红细胞增多，这个情况就通过增加的RDW被部分的表现出来［21－23］。也有研究显示长期的神经内分泌系统激活对骨髓造血也有抑制作用，从而影响RDW［24］。研究认为血管紧张素Ⅱ可影响到EPO的水平及骨髓红系祖细胞，及肾上腺素能系统激活对红细胞的生成的影响，导致 RDW 水平升高［25，26］。高水平的氧化应激状态影响红细胞生存和导致幼稚的红细胞释放到外周血液循环从而使红细胞大小不一，RDW水平升高［27，28］。以上三种机制在心血管系统不同疾病中可能起的作用大小不同，另外不同的疾病对RDW的影响除了上述三种机制外可能也有着自己独特的作用机制，RDW的变化可能反映了机体在心血管疾病状态下的一个整体的生理病理变化。

综上所述RDW与心血管疾病呈现出了一定的关联性，与疾病的发生、预后甚至严重程度相关，成为心血管疾病研究的一个新的亮点，但其与心血管疾病关联性的具体机制目前还未明确，在不同心血管疾病中，RDW对疾病的发生、严重程度、预后评价的截断值也尚未明确，还需要严谨的大规模的研究进一步明确，在明确这些问题的基础上更好的指导临床的应用。

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