点阵激光不良反应及防治对策

马少吟 朱慧兰 赖维

·综述·

点阵激光不良反应及防治对策

马少吟 朱慧兰 赖维

点阵激光利用局灶性光热分解作用部分皮肤组织，保留周围正常皮肤，应在保证疗效的同时尽量避免造成皮肤不可逆的损伤。由于激光参数、操作者的经验和患者个体差异较大，点阵激光治疗仍会出现一些不良反应，从而影响疗效。近几年国内外剥脱性或非剥脱性点阵激光治疗出现不良反应，例如，红斑、炎症后色素沉着、感染、瘢痕和痤疮样疹等，因此，应重视不良反应的发生率及导致其发生的危险因素，并研究防治对策，供临床参考。

点阵激光；不良反应；处理

点阵激光与传统的激光相比，具有疗效肯定，不良反应小的优点。目前文献已证实其在治疗瘢痕、嫩肤和作为药物导入等方面均取得很好的疗效［1-3］。但临床应用中，由于各种激光参数、操作者的经验和患者个体差异较大，仍存在一定的不良反应，从而影响疗效。因此，了解这些不良反应的发生率，熟悉其发生的可能机制和掌握其防治策略，具有重要的意义。点阵激光的不良反应分为短暂性不良反应和持久性不良反应。短暂性不良反应包括水肿、皮肤干燥、结痂、脱痂、瘙痒、皮肤一过性敏感程度增加等［4］；持久性不良反应包括红斑、色素性改变、感染、瘢痕、接触性皮炎、麻醉毒性等。

1 红斑

包括暂时性红斑和持久性红斑。点阵激光治疗后，患者可出现一过性红斑，由于其持续时间短，且能自行消退，大部分不需要干预。持续性红斑是非剥脱性激光嫩肤术后红斑持续＞4 d，或剥脱性激光术后红斑持续1个月。非剥脱性激光发生率＜1%，剥脱性激光＞12.5%，后者一般在 3个月内消退［5］。有文献报道，点阵CO2激光出现持续性红斑发生率为 1.1%，低于传统剥脱性激光［6］；非剥脱性激光发生的红斑多为一过性，且红斑持续时间随着能量密度增大而延长［7］。重复脉冲和光斑不规则叠加增加了持续性红斑的风险，感染和接触性皮炎亦可引起持续性红斑［8］。

治疗多采用发光二极管（633 nm±10 nm）减低红斑的强度和持续时间。20例患者采用自身对照，随机一侧面部照射发光二极管，结果照射侧红斑总消退时间较对照侧快24～48 h［9］。另外，强脉冲光和脉冲染料激光能加快持续性红斑的消退［10］。预防需要正确选择参数、避免感染和接触性皮炎。

2 色素性改变

2.1 色素沉着：点阵激光导致炎症后色素沉着（PIH）的概率约1%～32%，剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光均可出现，与传统激光相比，点阵激光发生PIH的强度低、持续时间短，非剥脱性激光出现 PIH 的发生率更低（1.1%）［11］。PIH 和肤色、术后冷却、激光治疗前晒黑、激光损伤破坏真皮表皮连接处皮肤屏障的程度、炎症反应程度以及激光的参数等因素有关。因此，肤色较黑（皮肤FitzpatrickⅢ～Ⅵ型）的患者更容易出现 PIH［12-13］。

尽管PIH一般无需治疗可自行消退，局部外用一些轻度化学剥脱剂（例如维A酸、壬二酸、维生素C及羟基乙酸）和使用防晒乳膏均可减轻其症状。可持续6～12个月甚至更长时间才能完全恢复［14］。为了减少PIH，患者至少在点阵激光治疗前、后2周需要防晒，选择合适的激光参数，保护基底膜的屏障功能和控制激光损伤的炎症反应。适当冷却能减少表皮损伤，降低PIH的发生，但也需警惕过度冷却造成表皮损伤［11］。

2.2 色素减退：很少见的并发症，其发生机制可能是激光破坏色素性细胞后影响其色素形成，从而引起黑素缺失，可伴有周围血管炎症和真皮浅层纤维化，好发于多次治疗和肤色较黑的患者［15］。剥脱性激光出现色素减退发生率明显比点阵激光高，好发在颈部，色素减退一般延迟在治疗后6～12个月发生，故需要延长随访时间［1］。Tan 等［16］为预防点阵CO2激光治疗后出现PIH，治疗后第3天早上开始使用4%氢醌乳膏、晚上使用0.05%维A酸乳膏后出现轻微的色素减退，停药后色素减退明显改善。作者推测，其出现色素减退可能与点阵激光药物导入作用，增加氢醌和维A酸的药物吸收，从而引起色素减退。

治疗方面，Ganjoo［17］报道窄谱 UVB 成功治疗激光介导的色素减退，亦有文献报道1例皮肤FitzpatrickⅠ型患者接受剥脱性CO2激光治疗9个月后出现迟发型色素减退，再用点阵CO2激光治疗后颈部色素减退斑后改善75%［18］。有学者采用0.001%8-甲氧基补骨脂素光化学疗法治疗10例激光术后色素减退斑患者，取得71%的复色率［15］。治疗颈部时，需警惕色素减退的发生。在点阵激光治疗后出现PIH的情况下使用氢醌和维A酸，不推荐治疗后3 d预防性使用。

3 感染

术后1～2周容易出现病毒、细菌和真菌感染，考虑与朗格汉斯细胞（CD1a）和Toll样受体一过性下降有关，导致各种机会性感染［19］。剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光均可发生。

点阵激光术后感染最常见是单纯疱疹，其发生率（0.3%～2%）较非点阵激光发生率低。患者既往有单纯疱疹病毒感染史和全脸治疗时容易激活单纯疱疹病毒［9］，细菌感染和真菌感染均少见，前者仅有0.1%出现脓疱疮，发病原因考虑大面积闭合性创伤有利于各种病原体滋生，包括金黄色葡萄球菌和假单胞菌属，尤其发生于免疫功能低下的患者［20］；后者多发生在点阵激光创面延迟愈合，常见病原体为白念珠菌，文献报道1例患者接受点阵CO2激光后出现真菌感染，考虑不间断使用糖皮质激素软膏缓解瘙痒和抗生素软膏预防感染后引起机会性感染［21］。

临床上为避免各种机会性感染后遗留严重瘢痕，需给予对症抗感染，如抗病毒、抗细菌和抗真菌治疗。预防应尽量避免大面积创伤，加强皮肤创面护理。免疫功能低下的患者接受点阵激光治疗时需警惕各种机会性感染。

4 瘢痕

任何一种有创性激光治疗均有潜在瘢痕形成的风险。瘢痕的形成主要由于真皮的过度损伤［9］。引起增生性瘢痕的原因可能包括能量密度过大，术后皮肤感染，术后无冷却或医护人员缺乏激光操作技巧等。局部红斑持续2～4周，可能潜在形成增生性瘢痕。剥脱性点阵CO2激光嫩肤引起瘢痕增生好发于颈部，主要由于颈部毛囊皮脂腺和血管较少，而其对于创面愈合修复起到重要作用，其次，颈部皮肤较薄，容易引起热损伤。容易出现瘢痕的常见部位为眶周、下颌和胸前［21］。

治疗常外用糖皮质激素或局部糖皮质激素封闭。硅胶和脉冲染料激光治疗增生性瘢痕［7，9，21］。需要小心设置激光参数和做好术后皮肤损伤后的护理，尤其是治疗一些特殊部位，例如，颈部和胸前等。患者曾出现创面感染、接触性皮炎或瘢痕疙瘩，或颈部激光治疗时需更警惕瘢痕形成。

5 痤疮样疹和粟丘疹

点阵激光出现痤疮样疹和粟丘疹较传统激光低，剥脱性和非剥脱性点阵激光均可发生，发生率约3.5% ～5.1%，好发痤疮患者，认为是激光治疗损伤了毛囊单位及治疗后损伤修复过程引起毛囊异常上皮化所致［22］。Kim 等［23］报道采用非剥脱点阵激光治疗后爆发一过性痤疮样疹，主要由于操作者随机重叠光斑，引起大面积皮肤损伤后出现毛囊单位损伤导致的。

痤疮样疹可使用抗生素治疗，粟丘疹可通过电灼或激光治疗［6，8］。化妆会加重痤疮样疹和粟丘疹的发病，因此，应避免化妆［6］。痤疮患者需控制炎症后再采用点阵激光治疗，如中重度痤疮患者选择点阵激光治疗，可短期服用抗生素预防痤疮样疹爆发。

6 接触性皮炎

接触性皮炎主要由于麻醉药物（如利多卡因软膏）引起的过敏反应，临床可表现为潮红、丘疹和水疱，自觉瘙痒［5］。与选择的点阵激光机的类型无直接关系。治疗可选择抗过敏及对症处理。临床上应详细询问药物过敏史，一旦出现不适，应立即中止使用麻醉药。

7 麻醉毒性

临床上很少见。有1例患者面部和颈部采用30%利多卡因软膏麻醉，由于点阵激光治疗前未将麻醉药擦除，结果出现一系列麻醉毒性反应症状，包括兴奋、焦虑、头晕目眩、心悸、恶心、口周发麻和心动过速，考虑点阵激光增加利多卡因经皮吸收有关。因多数患者能自行缓解，无需特殊处理。值得注意的是，点阵激光治疗前将麻醉药去除有利于降低其麻醉毒性，尤肝炎、内分泌疾病、心脏病、中枢神经系统疾病或精神疾病的患者需更加警惕［24］。

8 睑外翻

瘢痕性睑外翻是一种少见且严重的并发症，见于剥脱性点阵激光治疗。Fife等［25］报道1例患者接受点阵CO2激光后右下睑出现糜烂渗出和肿胀，最后形成瘢痕和睑外翻。眼周既往手术或皮肤弹性较差的则出现睑外翻的概率明显增高，采用低能量和避免胶原过度收缩可降低睑外翻的发生。治疗上可采用整形外科处理。临床上应仔细询问病史，选择适合患者的激光参数。

9 角化棘皮瘤

角化棘皮瘤常在创伤部位出现，见于非剥脱点阵铒激光（波长1550 nm）治疗4～6周后，考虑是由于点阵激光治疗破坏毛囊单位。作者观察治疗部位均有光线性角化病，推测角化棘皮瘤的发生和光线性角化病有关［26］。可给予手术切除，如治疗面积较大，且患者有光线性角化病，则激光治疗需谨慎。

10 记忆现象

记忆现象多出现在非剥脱性点阵激光治疗后，尤其为复合点阵激光。Foster等［27］报道热介导记忆现象发生在患者接受联合点阵激光（1320/1440 nm）治疗红斑消退后，当洗热水澡或在日光下暴露时间延长，导致类似红斑出现，其机制不明，考虑可能与神经源性或组胺或肥大细胞有关。治疗红斑一般在48 h内消退，无需特殊处理。当医生操作复合点阵激光时，需要提醒患者潜在的不良反应。

11 结语

激光参数的设置、操作者的经验和患者的个体差异直接影响点阵激光不良反应的发生。只有全面了解其不良反应的可能发生机制及防治对策，才能更好地利用这一新型的激光技术，由于点阵激光技术发展的时间不长，对临床应用、不良反应及防治对策仍需进一步总结。

［1］Manstein D,Herron GS,Sink RK,etal.Fractional photothermolysis:a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury ［J］.Lasers Surg Med,2004,34（5）:426-438.

［2］Lin JY,Warger WC,Izikson L,et al.A prospective,randomized controlled trialon the efficacy offractional photothermolysis on scar remodeling［J］.Lasers Surg Med,2011,43（4）:265-272.

［3］Haak CS,Bhayana B,Farinelli WA, et al. The impact of treatment density and molecular weight for fractional laser-assisted drug delivery ［J］.J Control Release,2012,163（3）:335-341.

［4］GoelA,KrupashankarDS,AurangabadkarS,etal.Fractional p titl =quot; dermatology: current genumb r_b recommendations ［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2011,77（3）:369-379.

［5］Metelitsa AI, Alster TS . Fractionated p tit e=quot;p resurfacing treatment complications:a review ［J］.Dermatol Surg,2010,36（3）:299-306.

［6］Campbell TM,Goldman MP.Adverse events of fractionated carbon dioxide laser:review of 373 treatments ［J］.Dermatol Surg,2010,36（11）:1645-1650.

［7］deAngelis F, Kolesnikova L, Renato F, et al.Fractional nonablative 1540-at ve 1540-,p genumber_bo distensae in Fitzpatrick skin typesⅡ toⅣ:clinical and histological results［J］.Aesthet Surg J,2011,31（4）:411-419.

［8］Dierickx CC,Khatri KA,Tannous ZS,et al.Micro-fractional ablative skin resurfacing with two novel erbium laser systems［J］.Lasers Surg Med,2008,40（2）:113-123.

［9］Ramsdell WM.Fractional CO2laser resurfacing complications［J］.Semin Plast Surg,2012,26（3）:137-140.

［10］Oh Y,Kim BJ,Kim MN,et al.Efficacy of light-emitting diode photomodulation in reducing erythema after fractional carbon dioxide laser resurfacing:a pilot study［J］.Dermatol Surg,2013,39（8）:1171-1176.

［11］Lee SM,Kim MS,Kim YJ,et al.Adverse events of non-ablative fractional laser photothermolysis:a retrospective study of 856 treatments in 362 patients［J］.J Dermatolog Treat,2014,25（4）:304-307.

［12］Hirsch R.Iatrogenic laser complications ［J］.Clin Dermatol,2011,29（6）:691-695.

［13］Manuskiatti W,Iamphonrat T,Wanitphakdeedecha R,et al.Comparison of fractional erbium-doped yttrium aluminum garnet and carbon dioxide lasers in resurfacing of atrophic acne scars in Asians［J］.Dermatol Surg,2013,39（1 Pt 1）:111-120.

［14］Taylor MB,Yanaki JS,Draper DO,et al.Successful short-term and long-term treatmentofmelasmaand postinflammatory hyperpigmentation using vitamin C with a full-face iontophoresis mask and a mandelic/malic acid skin care regimen ［J］.J Drugs Dermatol,2013,12（1）:45-50.

［15］Vachiramon V, Thadanipon K. Postinflammatory hypopigmentation ［J］.Clin Exp Dermatol,2011,36 （7）:708-714.

［16］Tan KL,Kurniawati C,Gold MH.Low risk of postinflammatory hyperpigmentation in skin types 4 and 5 after treatment with fractional CO2laser device ［J］.J Drugs Dermatol,2008,7（8）:774-777.

［17］Ganjoo A. Successful Treatment of Laser Induced Hypopigmentation with Targeted Narrow Band UVB Therapy［J］.J Cutan Aesthet Surg,2013,6（2）:120.

［18］Ganjoo A. Successful p title=quot; ag numbe induced hypopigmentation with targeted narrow band UVB therapy［J］.J Cutan Aesthet Surg,2013,6（2）:120.

［19］Odo LM,Odo ME,Guedes F,et al.Immunohistochemical evaluation of skin before and after micro-ablative fractional erbium-doped yttrium aluminum garnet laser treatment ［J］.Dermatol Surg,2011,37（2）:246-248.

［20］Campbell TM,Goldman MP.Adverse events of fractionated carbon dioxide laser:review of 373 treatments ［J］.Dermatol Surg,2010,36（11）:1645-1650.

［21］Avram MM,Tope WD,Yu T,et al.Hypertrophic scarring of the neck following ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing［J］.Lasers Surg Med,2009,41（3）:185-188.

［22］Duplechain JK,Rubin MG,Kim K.Novel post-treatment care after ablative and fractional CO2laser resurfacing ［J］.J Cosmet Laser Ther,2014,16（2）:77-82.

［23］Kim DH,Lee SJ,Kang JM,et al.Cracks on the tip:an unusual complication using the fractional photothermolysis system ［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2007,21（9）:1280-1281.

［24］Marra DE,Yip D,Fincher EF,et al.Systemic toxicity from topically applied lidocaine in conjunction with fractional photothermolysis［J］.Arch Dermatol,2006,142（8）:1024-1026.

［25］Fife DJ,Fitzpatrick RE,Zachary CB.Complications of fractional CO2laser resurfacing:four cases［J］.Lasers Surg Med,2009,41（3）:179-184.

［26］Mamelak AJ,Goldberg LH,Marquez D,et al.Eruptive keratoacanthomas on the legs after fractional photothermolysis:report of two cases［J］.Dermatol Surg,2009,35（3）:513-518.

［27］Foster KW,Fincher EF,Moy RL.Heat-inducedquot;recallquot;of treatment zone erythema following fractional resurfacing with a combination laser （1320 nm/1440 nm） ［J］.Arch Dermattol,2008,144（10）:1398-1399.

Adverse reactions to fractional laser and their prevention and treatment

Ma Shaoyin*,Zhu Huilan,Lai Wei.*Guangzhou Institute of Dermatology,Guangzhou 510095,China

s:Lai Wei,Email:drlaiwei@163.com;Zhu Huilan,Email:zhlhuilan@hotmail.com

Fractionallaser,which can selectively remove targetskin tissuesthrough focal photothermolysis without affecting surrounding normal skin tissues,allows the assurance of therapeutic effect and avoidance of irreversible damage to skin.However,due to the variations in laser parameters,experience of operators and individuals'response to treatment,fractional laser has shown some side effects which may affect its therapeutic effect.In recent years,there have been reports on adverse reactions to exfoliative or nonexfoliative fractional laser at home and abroad,such as erythema,postinflammatory hyperpigmentation,infection,cicatrix,acneiform eruption,and so on.Therefore,more attention should be paid on the incidence of and risk factors for adverse reactions to fractional laser,and effective strategies should be developed for their prevention and treatment in clinical practice.

Fractional laser;Adverse events;Handling

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.01.004

广州市医药卫生科技项目（20131A010024、20141A011073）

510095广州市皮肤病防治所（马少吟、朱慧兰）；中山大学附属第三医院皮肤科（马少吟、赖维）

赖维，Emali:drlaiwei@163.com；朱慧兰，Email:zhlhuilan@hotmail.com

2014-03-12）