前路减压内固定治疗胸腰段爆裂性骨折疗效观察

陈东

（灵山县人民医院，广西　灵山　535400）

前路减压内固定治疗胸腰段爆裂性骨折疗效观察

陈东

（灵山县人民医院，广西灵山535400）

［目的］观察前入路减压内固定方法治疗胸腰段爆裂性骨折的临床疗效。［方法］选择自2009年5月～2013年12月我院收治的共109例胸腰段爆裂性骨折患者，采取前入路手术方式减压并内固定，术后观察患者治疗前后Cobb角变化情况，神经功能改善情况及临床疗效等。［结果］所有病例均获回访，回访时间为12～36个月，平均23.6个月，全部病例手术后Cobb角及神经损伤功能均得到改善，并发症发生率低。显效65例，有效42例，无效2例，总有效率为98.2%。［结论］前入路手术减压内固定是治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折的有效方法，手术安全，术后并发症低，值得推广。

胸腰段爆裂性骨折；前路减压；内固定

随着交通业及房地产业的发展，交通事故及建筑工地坠落等高能量损伤越来越多，胸腰段（胸11到腰2这4个节段）爆裂性骨折也日趋常见。由于暴力大，椎体碎裂后不但骨折不稳定，而且骨折碎块常常后移压迫椎管，造成脊髓及马尾神经损伤，甚至导致截瘫。临床上胸腰段爆裂性骨折一般都需要采取手术治疗，手术方式主要有前路和后路两种。我院2009年5月～2013年12月共收治109例胸腰段爆裂性骨折患者，采取前入路手术方式减压并内固定，临床疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组病例109例，男性67例，女性42例；年龄23～65（41.2±8.69）岁。所有患者均有脊柱中柱损伤，形成椎管内占位的骨块，产生神经压迫症状。致伤原因：交通事故伤64例，高处坠落伤15例，重物砸伤7例，跌伤23例。骨折部位：T1123例，T1232例，L133例，L221例。Cobb角：18～44° （23.9°±2.8°）。其中合并脊髓马尾神经损伤16例。按脊髓神经功能ASIA/ISCoS评分分级：A级16例，B级38例，C级42例，D级12例，E级1例。合并骨盆骨折2例，双侧跟骨骨折5例。受伤至入院手术时间8 h～6（3.68±1.13）d。

1.2治疗方法入院后完善相关检查，拍摄常规胸腰段正侧位X线照片及进行CT平扫，测量Cobb角，合并脊髓及马尾神经损伤、身体情况较好者行急诊手术，其余患者在入院后1周左右再进行手术。

手术采用气管内插管的全身麻醉，患者右侧卧位。患者伤椎在T11、T12上部时，采用胸腹联合的入路方法。患者的椎体在L1下部时，以腹膜后和胸膜外进行切口处理。以L2骨折为例，切口通常在12肋的肋床部，将12肋暴露后，在胸骨结节部进行切断的处理，同时将腰大肌暴露，进一步将L1～L3等进行分离和切断处理，使其完全暴露在手术视野内。伤椎相邻上、下椎间盘在定位明确后行摘除操作，伤椎大部分前中柱用枪状咬骨钳及双关节咬骨钳咬除，使推管内马尾神经或脊髓被伤椎碎骨块的压迫彻底解除。L1、L3用椎体撑开器撑开至椎间正常高度并对高度进行测量后，将填充有椎体减压骨或剪碎肋骨的钛网在L2椎体间隙嵌入。对钛网位置进行检查确定后，依据程序要求对胸腰椎前路钛板实施安装使其于L1、L3间牢固嵌入。内植入完成后采用C臂X机对手术的情况进行检查，确定手术完成后对患者的伤口进行无菌处理，最后将伤口进行闭合处理。术后留置引流管，24～48 h后拔除引流管。术后3周进行腰背肌功能锻炼，4周后在胸腰部支具保护下活动，6个月后去除支具。本组病例中，植入自体髂骨39例，自体肋骨9例，钛笼61例。

1.3观察指标术后拍摄常规胸腰段正侧位X线片复查，观察患者治疗前后Cobb角变化及神经功能变化。神经功能的评定标准根据《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）》［1］分为A级、B级、C级、D级、E级5个等级：A级：完全性损伤，在骶段无任何感觉运动功能保留；B级：不完全性损伤，在神经平面以下包括骶段（S4～S5）存在感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损伤，在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力＜3级；D级：不完全性损伤，在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力≥3级；E级：正常。感觉和运动功能正常级别越高表示神经功能状况越好。

1.4疗效评定标准参考文献［2］拟定。显效：术后病症与体征消失，疼痛明显缓解，骨折愈合良好，对工作和生活无影响，生活质量得到显著提高。有效：患者术后病症与体征基本消失，疼痛减轻，骨折基本愈合，对工作和生活有一定影响，生活质量有所提高。无效：患者术后病症与体征仍然存在，疼痛未缓解，骨折愈合不好，对工作和生活有明显影响，生活质量无改善。

1.5统计方法采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

本组病例切口Ⅰ期愈合106例，3例切口边缘部分坏死，再清创后全部愈合。手术前无神经症状者，术后1例出现下肢麻木，运动功能好，经过脱水处理1周后麻木消失。所有患者均获得随访，回访时间为12～36个月，平均23.6个月。术后1年至1年半后复查，所有病例均愈合良好。治疗前后Cobb角情况比较：治疗前23.9°±2.8°，治疗后：3.6°±1.7°；差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后神经功能比较：治疗前A级16例（14.7%），B级38例（34.9%），C级42例（38.5%），D级12例（11.0%），E级1例（0.9%）；治疗后A级0例（0），B级12例（11.0%），C级25例（22.9%），D级28例（25.7%），E级44例（40.4%）。临床疗效：显效65例，占59.6%；有效42例，占38.5%；无效2例，占0.18%，总有效率为98.2%。

3　讨论

胸腰段爆裂骨折多发生于胸椎和腰椎的交界处，损伤暴力大，损伤机制复杂，常常受到多方面的张力、压力和剪力，在产生骨折的同时还伴有不同程度的移位、压缩、爆裂，骨折的严重程度主要取决于骨折瞬间所产生的能量［3］。受伤后骨折块突入椎管，椎体高度丢失，继发腰椎管骨性狭窄，后凸畸形严重，造成神经功能障碍，严重时可造成下肢瘫痪，进而影响患者的预后［4］。

胸腰段爆裂性骨折造成椎管内脊髓神经压迫大多来自硬脊膜的前方，其直接压迫物多为椎体的碎骨块。而椎体爆裂性骨折是脊柱最主要的负重部位骨折——前柱骨折，并且由于椎体爆裂，骨折多属于不稳定骨折，故多需要手术治疗。手术治疗的目的是解除脊髓神经的压迫，恢复椎体高度，维持脊柱的稳定性，缓解疼痛症状。后入路手术入路简单，出血量少，手术时间短，手术操作容易，对术者的操作技术要求较低，术后恢复时间短，因此绝大部分学者主张采用后入路手术［5］。但后入路手术不能完全解除来自椎管前方的压迫，减压不彻底，术后去除内固定装置后容易再次出现椎体高度的丢失，甚至再次出现脊柱迟发性移位及迟发性神经损伤。

临床医生惧怕前路手术多是因为前方器官多，特别是对于T11、T12骨折，需胸腹联合切口时，需要人工萎缩左肺，对医生操作及麻醉要求高，医者对可能造成的副损伤产生恐惧［6］。其实只要熟悉解剖，前路手术显露不难；前路手术可以在直视下直接解除椎管内的压迫，减压效果好；在减压后可同时植骨融合纠正后突畸形。对于合并脊髓损伤的胸腰段骨折应该急诊手术，尽可能解除脊髓压迫，恢复功能。前路手术植骨术中植骨方式灵活，植骨材料可用自体大块髂骨，或取出椎体碎骨加钛笼、或同种异体大块骨，能行坚强内固定，术后可早期锻炼。本组病例无一例出现褥疮、下肢深静脉栓塞、神经血管及胸腹部脏器损伤等并发症。

总之，前路减压内固定手术可明显改善胸腰段爆裂性骨折Cobb角，总有效率高，术后并发症发生率低，是治疗胸腰段爆裂性骨折行之有效的方法之一。

［1］美国脊髓损伤协会，国际脊髓损伤学会著，李建军，王方永，译.脊髓损伤神经学分类国际标准（2011年修订）［J］.中国康复理论与实践，2011，10（17）：963-972.

［2］马俊.前路与后路内固定治疗成人胸腰段爆裂性骨折的临床分析［J］.中国医药指南，2013，11（6）：178-179.

［3］李洪伟.胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展［J］.徐州医学院学报，2008，28（1）：66-70.

［4］Markmiller M.Percutaneous kyphoplasty for palliation of thoracolumbar spine fractures due to malignancy-Procedure indications，limitations and results out of 5 years［J］.Bone，2011，48（2）：259-260.

［5］黄淑芬，陈伟燕，刘家瑞，等.胸腰段爆裂性骨折前路内固定术后并发症的预防及护理［J］.中国实用医药，2010，5 （24）：212-213.

［6］徐国康，倪建国，洪远宏，等.胸腰段爆裂性骨折前路减压与内固定术的技术改进［J］.浙江临床医学，2007，9（3）：305-306.

（编辑刘强）

R683.2

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2095-4441（2015）03-0024-02

2015-03-13

陈东（1973-），汉族，主治医师，研究方向：脊柱病的中医药治疗