李桂贤教授治疗功能性便秘的经验

梁尧

指导　李桂贤

（广西中医药大学第一附属医院，广西　南宁　530023）

李桂贤教授治疗功能性便秘的经验

梁尧

指导李桂贤

（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

便秘；名中医经验；李桂贤；经验总结

李桂贤教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广州中医药大学博士研究生导师、广西中医药大学教授，学术上注重脾胃中气的升降调节，临床擅长治疗脾胃疾病。笔者作为李老学术经验继承人，跟师学习，受益匪浅，现将李老治疗功能性便秘经验整理报道如下，以供同道参考。

1　健脾和胃，疏肝理气

李老认为人身气机活动表现为升降出入四种形式，升降出入无器不有，一刻不停，气机停止则生命终结，气机升降出入是生命活动的基本形式。脾与胃五行属土，为后天之本，主运化水谷，为水谷之海、为气血生化之源。脾与胃相表里，同居中焦，是气机升降的枢纽，气上升则上输于心肺，气下降则下归于肝肾。脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，脾为脏属阴，胃为腑属阳，脾性喜燥恶湿，胃喜润恶燥，二者性质功用相反而相承。二者只有协调一致，才能清升浊降。《素问·太阴阳明论篇》：“脾病不能为胃行其津液。”由此可见，脾虚不能运化津液，可致大肠干燥无津，失于濡养，而造成便秘。由于脾胃的特殊地位和作用，李老在诊治功能性便秘时特别强调脾胃之升降功能协调有序，认为脾胃升降有序则气行有序，气行有序则血滞、痰阻、湿郁容易消散。

临床上李老对主要表现为腹部轻度满闷不适、食纳不佳、嗳气、大便秘结但不硬、舌质淡红、舌边有或无齿痕、苔薄白或稍厚腻、脉稍弦无力的功能性便秘喜以柴芍六君汤加减治疗［1］，基本方如下：柴胡8 g，白芍15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，太子参15 g，茯苓15 g，生白术30 g，甘草5 g，三七10 g，苏叶8 g，牛膝15 g。

方解：太子参补脾胃之气而不燥；茯苓化脾虚而生成的痰湿；生白术补脾运脾、温运脾阳；甘草补中焦之气，不能少也不宜多用，因为甘草之甘可致气机壅滞不通；柴胡、苏叶轻清上扬助脾以升清；牛膝下气活血以助胃降浊；三七活血；陈皮理气；法半夏燥痰湿而降浊阴；白芍缓肝急而通便。全方升降相因，气血同调，健脾化湿，降浊通便，体现了李老治疗脾胃病时强调“气机灵动、协调平衡”的学术思想。同时，李老认为治疗功能性便秘虽然要脾胃升降并调，但是便秘总体还是降浊功能不足，临床中还是应有所侧重，总的原则应以通降为主。

加减运用：气机郁滞较重、腹胀明显甚至有腹痛者去甘草，加枳实15 g、厚朴15 g以理气、消满、止痛；夹有食滞、腹胀满舌厚浊腻、脉滑有力者加焦三仙各15 g、莱菔子15 g以消食化积；水饮内阻，津液不达大肠而见便秘、口干、小便不利、舌质淡、舌苔润或水滑者加桂枝15 g、猪苓20 g、泽泻20 g以通阳利水；脾虚日久伤及肾阳证见神疲困倦、肢凉恶寒、脉沉无力者加砂仁15 g、制附片20 g（先煎1 h）以温补肾阳。

2　疏肝健脾，养血理气

李老认为功能性便秘的发生与肝失疏泄也密切相关。脾主运化属土，肝主疏泄属木，土得木而达。一旦情志不畅，肝便失其疏泄之能。肝之疏泄，为一身气机畅达之基础，肝失疏泄可致脾不能升清胃不能降浊。而且肝疏泄的作用，对大肠传导糟粕的功能亦有着重要的影响。肝性主升主动，与大肠之主降主通，二者相反相成，共同促使大便通畅有时。如果肝失疏泄，肝气不能正常升发，气机的畅达就会受到阻碍，大肠气机亦会失常，而致传导不利，大便秘结。唐宗海在《唐容川医学全书》中曰：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”［2］李老指出：肝血虚肝气郁易克脾土，而致肝脾不和，脾虚不运，肝血不足，脾虚不能运化糟粕，糟粕停滞不下；肝血虚大肠失于濡养，肠道干涩，大便干结如羊屎。肝主疏泄，体阴而用阳，肝疏泄功能的正常发挥是以藏血功能为基础的，只有充足的藏血，疏泄功能才能正常发挥，如肝血不足或瘀血内停，皆能影响肝用，肝血不足，阴不敛阳，肝阳肝用偏亢，则易克伐脾土，脾土本虚在先，肝木乘侮在后，必致脾胃运化失常，糟粕停滞。治疗上除疏肝、理气、健脾外应重视养肝血。

临床上李老对主要表现为喜太息、两胁闷痛、胀痛、口苦、失眠多梦、大便干结不通甚至便干如羊粪、舌红、苔少或干黄、脉弦的功能性便秘喜以逍遥散加减治疗，基本方如下：柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，茯苓15 g，生白术30 g，炙甘草5 g，薄荷8 g，煨姜5 g，苏叶8 g，牛膝15 g。

方解：柴胡疏肝理气；白芍缓肝急而通便；当归补血活血而补肝血之虚；生白术健脾运脾，温运脾阳；茯苓化由于脾虚而生成的痰湿；煨姜暖脾温中而助运化；炙甘草补中焦之气但不宜多用；苏叶、薄荷轻清上扬助脾以升清；牛膝下气活血以助胃以降浊。全方补肝之体与调肝之用并重，气血同调，健脾化湿，升清降浊，也同样体现了李老治疗脾胃病强调“气机灵动、协调平衡”的学术思想。

加减运用：气机郁滞、嗳气频繁者去甘草，加法半夏15 g、旋覆花10 g、代赭石45 g以理气降逆；大便不通或不畅、腹部有压痛、血瘀明显、舌有瘀点、瘀斑或舌底静脉曲张明显者加大黄10 g、川芎15 g、桃仁20 g以活血、通腑、止痛。

3　益精补肾，润肠通便

中医认为肾司二便，便秘与肾亦有密切关系。《素问·金匮真言论》云：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”肾为先天之本，内藏元阴元阳，若肾精肾阳不足，皆可致大便秘结。肾阳之温煦是脾胃受纳腐熟运化的原动力，若肾失温煦，摄纳无权，可致胃失和降，脾失温运，则受纳不能，运化不及，而致胃气上逆、清气下陷，清不升浊不降；同时若肾阳不足，则大肠失于温煦，转运无力，亦使大便不通，故张景岳在《景岳全书·秘结》中曰“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能送传，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”［3］。肾阴与胃阴的关系也很密切，胃喜润而恶燥，脾胃之功能除需阳气之温煦外，尚需阴液的滋润，清代名医叶天士谓“阳明阳土，得阴自安”［4］。胃润是胃通降的基础，不润则不降，必须肾阴足胃阴才能足，胃阴上济则能饮食，下达则二便通调。

肾虚型功能性便秘的主要见症：大便艰涩不畅，排便无力，轻则1～2日一行，甚则数日或十余日一解，同时可见腹胀不欲食、神疲乏力、四肢厥冷、恶寒怕冷、腰膝痠软、头晕目眩等症，舌质淡、苔薄白，脉沉微无力。李老对肾虚型功能性便秘常以济川煎加减治疗，基本方如下：当归20 g，黄芪30 g，牛膝15 g，肉苁蓉30 g，泽泻15 g，升麻6 g，枳壳10 g，火麻仁20 g，生白术30 g，苏叶8 g。

方解：当归补血和血、润肠通便；肉苁蓉温肾益精、润肠通便；枳壳下气宽肠；牛膝既补肝肾又性善下行，助枳壳理气泄浊；生白术补气健脾，润肠通便，能振动脾阳，而又疏通经络，又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜，流行迅利，能致津液通气润大肠；火麻仁润肠通便，滋脾生津；泽泻泄肾浊，寓补中有泻，使浊去而精易生；清阳不升，则浊阴不降，升麻、苏叶轻清升散，助黄芪补气升阳，有欲降先升之妙用，合泽泻有升清降浊之功。诸药合用，降中有升，补中有泻，使脾气健运，肾精充足，下元温煦，开合有度，则大便自通。

加减运用：肾阴亏虚较重者加何首乌20 g、制女贞子20 g以滋阴补肾，润肠通便；肾阳亏虚较重者加用补骨脂20 g、巴戟天20 g以温补肾阳而润；肾阳亏虚特别严重出现四肢厥冷、恶寒怕冷者加附片15 g（先煎30 min），或者加服半硫丸以温肾逐寒，通阳开秘。

4　典型病例

患者，男，35岁，2013年2月6日初诊，主诉：反复便秘5年。患者自诉5年前因学习紧张而出现大便秘结，大便3～7天一行，大便成形不硬，无腹胀及腹痛，食欲不佳，时有嗳气，虽多次经中西医治疗，效果不佳，仍经常便秘，近日因工作紧张便秘再发并加重而就诊。现症见：大便秘结，5～7天一行，质不硬，腹部轻度满闷不适，食纳不佳，嗳气，舌质淡红、舌边有齿痕、苔白稍厚腻，脉稍弦无力。既往史、过敏史无特殊。查体：神清，精神不振，全腹平软，无压痛，无反跳痛。辅助检查：电子肠镜检查未发现异常。中医诊断：便秘（脾胃亏虚、气机郁滞型）。西医诊断：功能性便秘。治法：健脾和胃，疏肝理气。拟方：柴胡8 g，白芍15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，太子参15 g，茯苓15 g，生白术30 g，甘草5 g，三七10 g，苏叶8 g，砂仁10 g（后下），牛膝15 g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：服药7剂后，患者大便秘结好转，大便2～3天一行、成形不硬，腹部仍轻度满闷不适，食纳欠佳，嗳气，舌脉同前。继服上方7剂。三诊：服上药后，大便1～2天一行，大便稍干，腹部无不适，食纳欠佳，嗳气消失，舌质淡红、舌边有齿痕、苔薄白，脉稍弦无力。上方加当归15 g，续服12剂。四诊：诸症均消失，嘱注意调情志、节饮食、适寒温，间服陈夏六君丸调理，回访无复发。

［1］黄勇华，李桂贤，何艾.综合治疗结肠慢传输型便秘疗效观察［J］.广西中医药，2012，35（2）：17-18.

［2］清·唐容川.唐容川医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：430.

［3］明·张景岳.景岳全书［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：393.

［4］清·叶天士.叶天士医案大全［M］.上海：上海中医药大学出版社，1994：139.

（编辑刘强）

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2095-4441（2015）03-0012-02

2015-08-25