颅脑及颌面部多发损伤的持续联合急诊救治

韦　勇，张鉴文，刘继远

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西　南宁　530011）

颅脑及颌面部多发损伤的持续联合急诊救治

韦勇，张鉴文，刘继远

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

［目的］探讨颅脑及颌面部多发损伤患者的院前及院内持续联合急诊救治方法。［方法］回顾性分析74例颅脑及颌面部多发损伤患者现场急救到院内急救的完整资料，探讨环节持续、多学科联合的急诊救治方法。［结果］采用GOS评分评估近期疗效，优、良43例，占58.1%；重度病残及差22例，占29.7%；死亡9例，占12.2%。［结论］窒息性呼吸道梗阻、脑疝、失血性休克是颅脑及颌面部多发损伤患者院前急救的重点，采取环节持续、多学科联合的急诊救治，可以提高患者治愈率，降低致残率，减少死亡率。

颅脑；颌面部；多发损伤；持续联合急诊救治

各种暴力对头面部正侧面撞击所造成的颅脑伴颈椎及颌面部多发损伤是急诊外科常见危重创伤性疾病。近年来，多发于交通事故创伤的这类患者逐年增加，创伤早期并发意识障碍，颅内及颌面部五官大量出血，常因误吸造成呼吸道堵塞，呼吸障碍或窒息、急性创伤失血性休克、颅内高压脑疝等，病情复杂，创伤危重，进展极快，创伤现场或途中转运或院内急诊科的死亡率极高。因此必须重视对这类患者现场急救、转运过程及院内急诊各个环节，保持呼吸道通畅，改善缺氧、纠正休克、预防和改善脑疝的持续联合急诊救治。

1　临床资料

1.1一般资料本组74例患者，均为2010～2014年我院出诊现场直接接诊救治，男51例，女23例，年龄10～78岁，平均年龄39岁，其中16～55岁60例，占81.1%。致伤原因：交通事故撞击伤57例，占77.0%；高处坠落撞击伤8例，占10.8%；头面部打击伤5例，占6.8%；其它伤4例，占5.4%。现场单个患者救治56例，多个患者同时救治18例。

1.2病情现场初诊：头颅闭合性创伤47例，开放性创伤27例；颌面部挫裂伤54例（鼻子口腔挫裂伤43例，耳廓挫裂伤11例），四肢骨折18例。院内急诊诊断：脑挫伤43例，硬膜下血肿27例，硬膜外血肿19例，脑干损伤9例，脑内血肿4例。鼻骨、颌骨骨折43例，颅骨骨折27例，颈椎半脱位、轻度骨折11例，肋骨骨折并肺挫伤8例，肝脾破裂6例，肾挫伤4例。

1.3临床主要表现患者受伤后均出现不同程度意识障碍、吸气性呼吸困难逐渐加重、急性创伤失血性休克、颅内高压脑疝前期征象等症状。以格拉斯哥昏迷评分法（GCS，glasgow coma scale）评定，有61例GCS≤8分的患者院前及急诊科内出现脑疝前期征象，其中6例由于迅速脑疝而死亡，3例呕吐误吸迅速窒息死亡。多数患者均有不同程度的吸入性呼吸困难，其表现为三凹征（+）、紫绀、PaO2降低、血氧饱和度＜90%；其中PaO2＜60 mmHg 9例，PaO260～90 mmHg 58例，PaO2＞90 mmHg 7例。

1.4持续联合急诊救治

1.4.1控制时间环节现场接诊患者时间为受伤后20 min 至1 h不等；途中转运时间30 min至1 h不等；院内急诊处置时间：急诊科内紧急手术时间或转入相关专科时间为30 min左右。

1.4.2持续联合急救环节

1.4.2.1现场评估急救交通事故常为多人受伤，按照ABCD伤员分类法，先行处理急危重患者，如有心脏骤停者，立即进行心肺复苏术（包括电除颤），本组实施2例均成功；呼吸道梗阻致呼吸功能不良或窒息者，立即清除口腔咽喉部血块或者其他异物、分泌物，实施口咽通气管加气囊面罩通气（38例），或12号套管针环甲膜穿刺紧急气管通气（29例），或气管插管通气（17例）。处理创伤失血性休克：头面颌部伤口等活动性大血管出血者，迅速对其进行简单有效的包扎止血、固定，尽可能减少失血，维持有效循环血液容量，早期快速补液纠正休克状态，本组所有病例现场即开始进行液体复苏法：快速开通1～2条以上静脉通道，一般选用锁骨下静脉或颈内静脉和/或股静脉等中心静脉加外周静脉血管，晶胶液联合用药，晶胶液比例为（2～4）∶1，胶体液多应用国产6%羟乙基淀粉（代斯），晶体液多用乳酸林格液。出现颅内高压脑疝前期征象，立即使用高渗甘露醇或速尿、激素等药物降颅内压。

1.4.2.2转运头颈胸部后托制动（此类伤员可疑有颈椎损伤），四肢骨折予临时外固定，迅速转运其中急危重伤员。用吸痰器清除口咽鼻腔血液及分泌物，予心电监护仪持续观察生命体征，予呼吸机呼气末正压通气并观察血氧饱和度调整供氧浓度及流量；观察神志瞳孔变化，警惕脑疝征兆的出现。导尿观察记录尿颜色、尿量，评估泌尿系创伤，本组4例患者经导尿有肉眼血尿。立即电话与急诊科创伤小组汇报情况，实施应急预案，开辟急救绿色通道，影像科、检验科、颅脑外科、口腔五官科、心胸外科、骨科、腹部外科、手术麻醉科等相关科室人员前往急诊科接诊。在转运过程中，本组6例患者因急性脑疝死亡，3例呕吐误吸迅速窒息死亡（实施口咽通气管加气囊面罩通气）。

1.4.2.3院内急诊科处理由急诊外科医师统一协调，实施应急预案，开辟急救绿色通道：床边行血尿常规、血型、出凝血功能、输血前检测、交叉配血等检查；及早气管切开（本组65例患者），清除下呼吸道深处积血及分泌物，予呼吸机呼气末正压通气；快速建立中心静脉压测定，进行规范化液体复苏治疗，选择相应的输入溶液和输液速度，继续纠正休克状态，当平均动脉压达到40 mmHg时，减慢输液速度，限制输入液体量，使平均动脉压维持在40～50 mmHg。患者血压相对稳定、休克改善时，立即送急诊行头颅及可疑损伤部位CT扫描检查，迅速确定创伤位置、性质及程度。疑有胸腹腔脏器创伤可能性者，即予胸腔腹腔穿刺，影像科跟进床边即行B超、X线检查等。本组有8例肋骨骨折并肺挫伤有大量血气胸，即行胸腔闭式引流减压。迅速确定颅脑损伤的病理类型及病情程度，制定相应的治疗方案，若需手术治疗应迅速转入手术室，以免耽误手术的最佳时机。本组病例中有5例行CT扫描完毕就发生脑疝危象，即在急诊手术室进行紧急手术：脑室穿刺引流3例，行颞骨钻孔颞肌下减压术2例，颅内压降低后即送手术麻醉科开颅清除血肿。其他颅脑血肿、肝脾破裂（6例）、四肢创伤骨折（18例）、肾挫伤（4例），由相关外科与手术麻醉科按照病情“主次轻重缓急”决定先行和/或同时行处理方案，送急诊手术或限期手术，颌面五官科的损伤修复则由相关专科同步处理。

2　结果

采用GOS评分评估近期疗效：优5分，恢复理想，可正常生活；良4分，中度病残，生活可自理；中3分，重度病残，生活不能自理；差2分，植物状态生存；死亡1分［1］。本组优、良共43例，占58.1%；重度病残及差22例，占29.7%；死亡9例，占12.2%。

3　讨论

3.1充分认识持续联合救治重度多发伤患者的重要性颅脑及颌面部多发损伤患者伤情复杂，病情危重，死亡率达30%～50%，如何提高救治成功率，降低伤残率及死亡率，已成为现代急救医学和创伤医学的难题之一，及时有效的院前急救对患者的预后常起到关键作用［2］。急诊科医务人员应充分认识和了解出诊时间、现场评估、急救生命、救治结合、迅速转运、信息通畅、绿色通道、多科协作、持续联合救治为环节紧扣的一整套急救体系，这是救治成功的重要医方责任。

3.2持续联合救治呼吸道梗阻，改善呼吸功能

3.2.1造成吸入性血液以及分泌物堵塞呼吸道的原因首先颌面部出血量大难以自止，鼻咽部及口腔分泌物、呕吐物、骨折组织移位、组织碎片、舌后坠、血肿等易引起呼吸道阻塞［3］，其次患者常因脑挫裂伤而致神志不清和咳嗽、吞咽反射减弱，特别是中、重度昏迷患者常导致呼吸困难［4］。这两个因素造成吸入性血液以及分泌物堵塞呼吸道，在创伤后即引起吸气性呼吸困难。本组多数患者都有呼吸频率增加，肺湿啰音、呼吸音减弱的情况，从急诊初期的监护仪中观察到大多数患者存在低氧血症情况，表现出紫绀、呼吸促、三凹征等严重缺氧状态。因此对于此类患者首诊的重点是要明确呼吸道是否通畅，患者是否有缺氧状态。有缺氧状态在排除胸部的严重创伤和休克状态后主要考虑呼吸道堵塞的问题。本组除7例轻型伤患者外绝大部分患者都存在呼吸道堵塞的问题。

3.2.2解除呼吸道梗阻的时机及方法的选择现场处理及转运过程：气管切开术和气管内插管是解决严重的上呼吸道梗阻性呼吸困难的最佳方法，但这两种方法仍需要一定的时间、人员和相应的器材准备。现场急救情况下，这两种方法很难与其他急救措施同步进行，因此，简单实用的方法是采用口咽通气管加气囊面罩通气，或套管针环甲膜穿刺紧急气管通气。后者选用12号套管穿刺针穿刺及固定，从套管针尾给氧或用高频呼吸机喷射给氧辅助呼吸，可以避免前者不能应用于患者牙齿松动、频繁呕吐、咽反射亢进等缺点，套管针环甲膜穿刺通气可作为紧急气管插管出现困难时的首选手段。

院内急诊科处理：对于现场不能进行气管内插管或者气管切开术解决严重的上呼吸道梗阻性呼吸困难的患者，院内急救应该立即气管切开呼吸机机械通气，尤其对严重昏迷的GCS评分在中度以上的患者。这一类患者多已存在坠入性气道堵塞的情况，对下段气管、支气管应予尽量抽吸清理，务必清除堵塞血块及分泌物。上呼吸道梗阻性呼吸困难早期主要由于机体强烈应激反应及肋骨骨折、肺挫伤、血气胸等胸部损伤使肺泡毛细血管损伤所致，重型颅脑合并严重胸部外伤时容易并发急性呼吸窘迫综合征［5］。

3.3避免转运过程中再次受到创伤院前急救更强调医护人员知识的全面性。患者头颈胸部予后托制动（此类伤员常伴有颈椎损伤），四肢骨折予临时外固定；密切监测生命体征，包括呼吸、血压、脉搏、心率、血氧饱和度、神志、瞳孔变化；伤口继续渗血，血压大幅波动，心率加快或变慢，呼吸加快或变慢，患者烦躁不安或异常安静等都提示病情变化，须及时找出原因给予处理。特别要注意防止分泌物或呕吐物堵塞气道或尿潴留等情况的发生。原有的各种静脉通道尽量保持通畅，而不急于过快过多补液。对于其他管道如气管插管、中心静脉导管、导尿管、胃管、胸腔引流管等应固定并保持通畅，不要轻易拔管。

3.4持续联合救治急性创伤失血性休克严重创伤失血性休克，由于循环功能紊乱，导致组织灌注明显减少，从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供和氧耗比例失调［6］。因此，治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的灌注。强调应用液体复苏抗休克疗法，快速开通1～2条以上静脉通道，快速建立中心静脉压测定，一般选用锁骨下静脉或颈内静脉和/或股静脉等中心静脉加外周静脉血管为输液通道，选择相应的输入溶液和输液速度。胶体液治疗失血性休克患者，对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液［7］。常用的胶体液如白蛋白、右旋糖酐以及明胶等由于过敏反应发生率高以及对凝血功能、交叉配血有影响，目前在重症患者中的使用越来越少［8］。现多应用国产6%羟乙基淀粉（代斯），由于过敏反应少和肾功能损害轻微，不影响血型鉴定，并且对血液其他方面无明显不良反应，可稳定内皮细胞膜，抑制中性粒细胞的粘附等作用，临床使用效果较好［9］。一般按晶体液∶胶体液=（2～4）∶1进行补充，避免输入单纯晶体液造成大量水分渗到组织间隙，产生组织和细胞水肿。

3.5持续联合救治颅内高压脑疝前期征象合并胸外伤时常伴有严重休克，如果过早使用脱水、利尿剂会使脑组织灌流量骤减，加重缺血、缺氧性损害，对预后不利。对血压偏低的患者要及时予以补液抗休克治疗。早期宜给予高渗钠盐［10］和胶体液，可以较好地纠正休克，又不易升高颅内压。待血压稳定后，对颅内高压有脑疝形成者再给予脱水剂、利尿剂降低颅内压是较为稳妥的措施。分析本组患者的急诊抢救过程，所有患者都存在输液量偏大的情况，主要是预防、治疗休克的原因。输液的量和质的选择应考虑脑水肿的治疗，既要抗休克又要防止加剧脑水肿，要防止脑疝发生。

3.6多学科持续联合行动，实施应急预案，开辟绿色通道是院内急救成功的关键颅脑及颌面部多发损伤的早期诊治至关重要，由于患者受伤后均有不同程度的意识障碍、呼吸困难、休克等，难于提供病史，应尽快进行头颅CT扫描，并根据患者的GCS评分、神经系统定位体征和CT扫描结果确定颅脑的病理类型及病情程度，实施多学科持续联合行动应急预案，若需手术治疗应迅速转入手术室，以免耽误手术的最佳时机［11］。研究表明颅脑患者手术时机与预后关系密切，早期手术的患者预后较好，手术过晚者预后差［12］。开辟绿色通道手术为急危重患者无条件地以最快的速度救治，使严重多发伤的患者在伤后1 h内得到有效救治，对脑疝严重的患者，可在急诊抢救室内行颅内血肿或脑室穿刺引流，颅内压降低后再开颅清除血肿。本组病例中有5例于急诊室进行脑室穿刺引流或颞骨钻孔颞肌下减压术，为治疗争取了时间，取得了较好的疗效。

随着对灾难医学的重视和城市应急联动的建立，对于灾难中遭受重度创伤的患者，降低创伤院前的死亡率及减少院后的后遗症已经受到创伤急救医学工作者越来越多的关注和重视。对于颅脑及颌面部多发损伤的患者，在治疗的最佳时期进行急救，及早去除引起继发性损伤的因素，减轻患者的继发性损害，将有助于提高生存率，降低致残率，减少死亡率［13］。

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（编辑刘强）

R651.1

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2095-4441（2015）03-0030-04

2015-06-02

韦勇（1966-），男，在职研究生，学士学位，外科副主任医师，研究方向：创伤急诊外科