桥本甲状腺炎脏腑辨治研究现状

2015-03-20陆源源刘永年

河北中医 2015年10期

陆源源刘永年

(江苏省南京市中医院内分泌科，江苏南京 210001)

桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，好发于30～50岁女性，占甲状腺疾病的20% ～25%，高碘地区发病呈增高趋势［1］。HT一直被认为与甲状腺癌的发病率密切相关，是一种具有恶性潜能的病变［2］。此外，HT 也易合并出现风湿免疫性疾病［3］，故其诊疗方案被广泛关注。目前，中医临床多根据传统理论针对本病的病因、病机、临床表现、转归、预后进行辨证施治，甲状腺虽不属中医学五脏六腑，但其与脏腑辨证理论体系也有密切联系，我们兹就近年来有关HT脏腑辨治研究进展总结如下。

1 现代医学认识

HT一般起病隐匿，症状极具变化，早期可无特殊临床表现，也可有颈部增粗，咽部不适，局部压迫，或见怕热、心慌、多汗等甲状腺功能亢进的表现;后期可有甲状腺功能减退表现，如乏力、表情呆滞、精神抑郁、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、皮温低、黏液性水肿等。实验室检查可发现甲状腺功能异常，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的异常升高。病理表现为甲状腺实质内弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，甲状腺滤泡萎缩，以甲状腺滤泡细胞结构破坏，功能减退为结局。甲状腺滤泡癌与HT在超声影像上较难区分，甲状腺滤泡癌和乳头状癌发病率占甲状腺癌的80%，两者又同为促甲状腺激素(TSH)依赖性分化癌，因此降低HT患者TSH水平对控制甲状腺滤泡癌及乳头状癌的发生发展可起到积极作用，这也是控制HT患者TSH水平的重要意义之一。西医目前以服用左旋甲状腺素补充或者替代治疗，以调整与TSH的关系为靶点，但服用左旋甲状腺素过量可致甲状腺功能亢进，且老年患者可能增加骨质疏松和心脏疾病的风险。

2 中医脏腑辨治

中医学中没有对HT病名的记载，根据其临床证候表现及病程后期出现脾肾亏虚、命门火衰证候可归属于瘿病、虚劳、心悸、水肿等范畴。中医学认为，本病与先天禀赋不足，后天调摄，情志内伤，饮食水土相关。脾失健运，痰湿内盛，痰瘀互结成此病;或长期情志不畅，肝气内郁，津凝成痰，痰气交阻于颈，痰阻血瘀，遂成瘿肿［4］。病属本虚标实之证，病位主要在肝、脾、肾。

2．1 从肝论治

2．1．1 情志失调肝主疏泄，调情志，情志正常则肝舒气顺，情志异常，则易导致肝郁气滞，二者关系密切，互为因果。HT患者临床常伴有情志症状的表现，故情志失调被认为与HT的发生及复发密切相关。程益春认为，本病多起于情志内伤，加之湿邪侵袭，邪正相搏，导致气血失和，阴阳失调，肝失调达，肝郁气滞，郁而化火，发为本病［5］。刘爱武等［6］调查研究378例甲状腺疾病患者中，51例认为患病与情绪变化有因果关系，69例认为与心情不畅有关系。

2．1．2 肝郁气滞，血瘀痰凝亓鲁光认为，HT的病因虽有外感风热毒邪、肝郁热蕴、气血壅滞等，但其发生总与肝气郁结密切相关，若无肝气郁结的内在因素，纵有外感风热毒邪、痰气郁结等病因，也不易导致瘿肿的发生［7］。方俊成等［8］认为，HT为忿郁恼怒或忧愁思虑日久，肝气失于条达，气机郁滞，津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结于颈前而成。治宜疏肝理气，消瘿散结。方选四海舒郁丸合消瘿丸。王桥专［9］认为，HT之因系忧恚之结，喜思不节，血气凝滞所致，提出治疗的关键在于疏肝理气、健补脾气，以加味柴胡疏肝汤为基础方辨治。陈如泉认为，HT主要由于肝郁气滞，情志不舒，抑郁不畅，肝失调达，气滞、痰凝、血瘀等交阻凝滞于颈前，遂成本病。治宜疏肝理气，化痰活血，并创制活血消瘿汤方治疗HT，常获良效［10］。陶冬青等［11］认为，肝藏血，肾藏精，二者对气血、津液的代谢有重要调节作用，与现代认为甲状腺通过甲状腺激素调节机体功能和物质代谢作用类似，认为HT病变的发生基于肾之先天不足，加上长期忧思抑郁或恼怒气结，影响肝之疏泄，而气机不畅，从而影响脾之运化，使得气机郁滞，气不行津，凝聚成痰，壅结颈前，气血运行不畅，而发为瘿肿。

2．1．3 肝郁内热张兰认为，HT初期病机为肝气郁结，气机不畅，郁而化火，故此期患者多见神疲气短、怕热多汗、烦躁易怒、失眠多梦、消瘦易饥、舌红苔黄脉数等热象。治宜清热泻火，疏肝理气，佐以柔肝之法。方选柴胡疏肝散或龙胆泻肝汤加减［12-13］。张金梅等［14］认为，本病初起多属实证，病久由实致虚，尤以阳虚、气虚为主，遂成虚实夹杂之证，故HT早期多见发热口渴、烦躁失眠、耳鸣如潮、面红目赤、胸胁疼痛等实热之证。治宜清肝泻火。方选龙胆泻肝汤为基础方。许芝银认为，HT起于患者情志内伤，肝气郁结，久而生热，郁热伤阴，虚实夹杂。治宜疏肝解郁，清热养阴。方选柴胡清肝汤合一贯煎加减［15］。冯建华认为，HT发病多因正气亏虚，卫外不固，外感风热毒邪，与气痰搏结壅于颈前而发病，属正虚邪实，若患者素体阳气偏盛、肝郁火旺者，发病则易表现为心肝火旺之证［16］。

2．1．4 肝气(阳)虚潘文奎［17］认为，HT晚期病程日久，阳气耗损，故见全身乏力、精神萎靡、表情淡漠、少言懒语、动作迟缓、毛发稀疏脱落等功能衰退之征，均属于肝气(阳)虚衰，应施以补益肝气(阳)之法。

2．2 从脾肾论治

2．2．1 脾气(阳)虚唐汉钧认为，脾虚所致正虚是HT发病的主要内因，提出治疗应以益气健脾为主，配合疏肝理气，佐以化痰软坚、清热解毒的扶正清瘿法，从根本上纠正正虚邪犯的发病机制，可取得良好疗效［18］。周桂荣等［19］认为，HT 的中医病机特点是脾虚为本，痰瘀阻滞为标，主张从脾论治，以健脾益气、祛瘀化痰散结为主治疗。王英娜等［20］认为，HT的病变基础为脾气虚弱，痰瘀阻滞，中医学有“百病皆因痰作祟”之说，脾主运化，如脾气健旺则水液代谢正常，脾失健运则水液代谢失常，水湿停聚而为痰。脾为后天之本，气血化生之源，脾虚则气血生化乏源，气虚无力运血而致瘀。故痰瘀之所成皆因脾虚而致。

2．2．2 肾阳虚马德权［21］认为，HT的自然病程向着临床甲状腺功能减退发展，后期多有脾肾阳虚、痰饮瘀血内阻等情况。肾为先天之本，肾藏精，主生长发育与生殖，肾阳是机体脏腑的元阳之本，对各脏腑器官起着推动和温煦的作用。本病基础为先天禀赋不足，后天因情志内伤，肝郁气滞，脾失健运。脾为后天之本，为气血生化之源，需肾阳温煦;先天禀赋不足及后天的脾失健运，致脾阳不振，内生痰湿，气、痰、瘀壅结颈前而发瘿病。故治疗应以疏肝散结、温肾健脾为法。

2．2．3 脾肾亏虚张兰认为，HT后期因病程日久，阳气耗损，致脾肾阳虚，可出现怕冷、精神萎靡不振、记忆力减退、腰膝痠软、面目水肿等症状，故应从脾肾论治。治宜温补脾肾为主，兼软坚散结。方选真武汤或实脾饮化裁［13］。庞洁等［22］认为，HT 发生的主要原因是先天禀赋不足，肾气亏虚，或后天调养不当，感受外邪，水谷精气不充，气血不足，肌肤失于濡养而致。发病以脾肾阳虚、气血两亏为本，而局部以痰浊瘀血凝滞于颈前发为瘿肿为标，故治疗应以温补脾肾、益气养血、填精养髓为法，并辅以祛瘀化痰、消瘿散结法标本兼治。林兰强调HT的早期诊断，临床提出甲状腺为“奇恒之腑，助肝疏泄，助肾生阳”学说，认为其病机特点为肝郁脾虚、脾肾阳虚。相应肝郁脾虚型治宜疏肝理气，健脾化痰，通络消瘿，参苓白术散合四逆散加减;脾肾阳虚型治宜温补脾肾之阳，八味肾气丸合二仙汤加减［23］。边杰认为，HT多因先天不足，肾气虚弱，或房事不节，致肾精亏耗，久而肾气亦损，脾失温运，气滞痰凝，结于颈部而成。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾亏损，故以虚为辨证要点。治宜温补脾肾，化痰软坚散结。方选真武汤或实脾饮加减［24］。徐蓉娟［25］认为，HT 的发病多与情绪等因素有关，病久甚则损气伤阳，出现脾肾阳虚之象。临床以脾肾阳虚、痰瘀互结为最常见的证型，证见神疲肢软、萎靡嗜睡、畏寒便溏、纳减腹胀、咽梗不适、毛发稀疏、性欲减退、月经不调等。故治疗应以健脾温肾、祛瘀化痰为主。王素美［26］认为，HT 病变涉及肝、脾、肾等多个脏腑，以脾肾亏虚，肝失疏泄，气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为本病的核心病机，并根据这一病机研制出扶正愈瘿合剂，方中重用黄芪、仙茅为君药，以健脾温肾治疗脾肾亏虚之本，并取得了良好的疗效。

3 小结

HT虽不直接归属于脏腑辨证体系，但在临床工作中医家根据中医基础理论进行辨证，司外揣内，得出疾病的虚实阴阳特点，对不同病程阶段的主要临床表现综合分析，借用脏腑辨证理论特点对号入座，得出相应的病位和治法要点，许多现代疾病的辨证亦常采用此法。HT患者临床表现丰富，起病隐匿，疾病早期伴肝郁气滞、郁热伤阴表现者病程较短，多为一过性，部分患者并无临床不适，故无证可辨的情况亦较常见。当疾病进展到后期，患者多数有明显的不适症状，临床表现的低代谢状态与脾肾亏虚常见证候表现接近，故以健脾益气、温肾助阳为法，在改善症状的同时，此类药物在调节免疫方面有一定作用［27］，在此阶段多数医家的治疗观点也一致，即从脾肾亏虚论治。另外，临床中HT早期治疗多数学者多从肝入手，分析其原因:一则甲状腺处于肝经的循行路线;二则HT患者多有情志变化与肝关系密切;三则肝的气机疏泄对全身各脏腑的调节功能类似于甲状腺激素的代谢调节作用。总之，中医的精髓在于辨证论治，HT病位虽在甲状腺，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，临床应根据不同的病机特点，以中医整体观念和辨证论治为核心，从总体上调节人体脏腑功能失调，才能取得良好的临床疗效。

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