枸杞子对血液透析患者口渴症状及透析间期体质量变化的影响

纪利梅 李仁武 任 可 张胜荣

(北京中医医院顺义医院肾病科，北京 101300)

1 北京中医院大学东方医院肾病科，北京 100078

2 首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010

慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，甚至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。继血液透析技术开展以来，终末期肾脏病患者的生活质量明显改善，生存期限明显延长。血液透析可以清除血液中氮源性及其他源性代谢废物，纠正与肾衰竭相关的水电解质紊乱及酸碱平衡失调，但是不能纠正肾衰竭引起的内分泌紊乱，不能防止肾衰竭相关的心血管并发症［1］。维持性血液透析患者仍面临各种并发症威胁，其中心脑血管意外是最主要的死亡原因。发生心力衰竭相关因素中以严重贫血(低红细胞比容)及透析间期体质量增长过快为主要原因，提示在维持性血液透析防治心力衰竭，对降低病死率同样具有重要临床意义，且重点是积极纠正贫血、控制透析间期体质量增长速度［2］。近80% ～100%尿毒症患者开始血液透析前已有不同程度的高血压，持续血压控制不良常导致心力衰竭和死亡，加重心脑血管意外的发生［3］，提示应积极控制透析间期体质量增长，防止容量依赖性高血压发生。在许多维持性血液透析患者中，他们均把体质量增加归因于过度的口渴［4］。目前，人们对如何减轻血液透析患者口渴症状及透析间期体质量增长过快的研究甚少，大多数医家认为控制透析间期体质量增长在1 kg/d以下，或不超过干体质量的4% ～5%，可以减少相关并发症发生，中医药干预相关研究则更少。尽可能减轻患者口渴症状，防止过度饮水，防止透析间期体质量增长过多，保证透析充分，是提高生活质量、延长生存时间、提高社会回归率的关键。中医药联合血液透析治疗，可以提高血液透析效果，减少血液透析次数，减少透析合并症，降低医疗费用，改善血液透析患者免疫功能。2012-10—2013-09，我们在常规治疗基础上加用中药枸杞子治疗维持性血液透析患者30例，并与常规治疗30例对照，观察对患者口渴症状及透析间期体质量变化的影响，结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部60例均为我院血液透析中心住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男19例，女11例;年龄22～80岁，平均(51．43±13．47)岁;透析时间6个月 ～10年，平均(35．57±22．26)个月;原发病:糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎10例，慢性肾小球肾炎合并糖尿病肾病1例，高血压肾损害2例，药物性肾损害2例，多囊肾1例，高尿酸血症肾病1例，病因不明3例。对照组30例，男16例，女14例;年龄17～76岁，平均(50．32±12．78)岁;透析时间6个月 ～10年，平均(33．25 ±28．45)个月;原发病:糖尿病肾病 9例，慢性肾小球肾炎12例，高血压肾损害3例，药物性肾损害1例，多囊肾1例，高尿酸血症肾病2例，病因不明2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 诊断、纳入及排除标准 参照《肾脏病学》［5］中慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准。纳入标准:接受维持性血液透析治疗时间＞3个月，每周规律血液透析3次，每次透析时间4 h，观察前后透析液钠浓度无改动;伴有口渴症状，每日饮水量较多，导致一次透析间期(间隔1 d)与上次透析后体质量比较＞3 kg或＞干体质量的5%，连续观察4周12次透析，取隔日透析间期体质量8次中有≥4次符合标准者。排除标准:合并心、脑、肝等严重原发性疾病，或精神障碍(如精神分裂症、抑郁症、焦虑症等)及其他原因导致不能配合调查者。

1．3 治疗方法

1．3．1 对照组 予常规治疗，饮食以低盐、低脂、低磷、优质蛋白为主，配合高热量为佳，保证足够营养。按照平素标准限制入水量，治疗前后饮食治疗相同。保持情绪稳定，良好心态，适宜活动，生活起居规律。规律行维持性血液透析，每周3次，每次 4h，碳酸盐透析，透析液流量500 mL/min，透析血流量为 200～300 mL/min。伴有原发性高血压、贫血、钙磷平衡失调、糖尿病、高脂血症等予以对症治疗。每周健康宣教1次。

1．3．2 治疗组 在对照组治疗及健康宣教基础上予枸杞子干品10 g，每日2次分别于晨起及睡前嚼服。

1．3．3 疗程 2组均治疗4周。

1．4 观察指标 通过中医望、闻、问、切法，得到患者的病史、目前症状及中医的舌象、脉象，观察患者虚实证型分布、具体证型分布及辨证分型情况;比较2组治疗前后透析前体质量、透析间期体质量增长情况(透析前体质量-干体质量)、2次透析间隔体质量增长情况(透析前体质量-上次透析后体质量)，比较2组透析间期体质量增长疗效、2次透析间隔体质量增长疗效及治疗组各型临床疗效。

1．5 疗效标准

1．5．1 口渴程度分级标准 见表1。

表1 口渴程度分级标准

1．5．2 疗效标准 显效:根据口渴程度分级标准，治疗后等级下降≥2级;有效:根据口渴程度分级标准，治疗后等级下降≥1级;无效:根据口渴程度分级标准，治疗前后等级变化不明显，或治疗后体质量高于治疗前［5］。

1．5．3 中医辨证分型标准 慢性肾衰竭辨证分型分为虚证5型和实证5型，虚证5型包括脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，实证5型包括湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证、风动证［6］。

1．6 统计学方法 应用SPSS 17．0统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2．1 60例患者虚证、实证分布 单纯虚证4例(6．7%)，单纯实证 6 例(10．0%)，虚实夹杂证50例(83．3%)。反映了慢性肾衰竭本虚标实、虚实夹杂的疾病本质，单纯虚证与单纯实证所占比例较少。

2．2 60例患者具体证型分布 虚证54例，脾肾气虚4 例(7．4%)，脾肾阳虚6 例(11．1%)，肝肾阴虚 10例(18．5%)，气阴两虚12例(22．2%)，阴阳两虚22例(40．7%);实证56例，湿浊10例(17．9%)，湿热 44 例(78．6%)，血瘀 32 例(57．1%)，水气 18 例(32．1%)，风动 34 例(60．7%)。虚证中阴阳两虚出现率最高，其次为气阴两虚、肝肾阴虚。实证中最常见的证候依次为湿热、风动、血瘀。综合考虑，阴虚及湿浊之邪的证候所占比例较大。阴虚为本、湿热(湿浊)并存可能为体质量增加过多患者的基本证候特点，阴虚兼内热可能是此类患者产生咽干口渴而致体质量增加过多的证候基础。

2．3 60例患者辨证分型情况 脾肾单气纯虚2例(3．33%)，脾肾阳虚 6 例(10．0%)，肝肾阴虚10 例(16．7%)，气阴两虚 6 例(10．0%)，阴阳两虚22 例(36．7%)，湿浊内阻14 例(23．3%)。辨证分组以虚证为纲，邪实为目进行分型，病程后期正虚邪实更为明显，特别是湿浊之邪较为常见，将以湿浊、湿热等湿邪表现为主的患者归为湿浊内阻，血瘀、风动例数较多，未单独出现，以虚证为主要表现，根据不同虚证表现归于正虚中。证候类型发生率:阴阳两虚﹥湿浊内阻﹥肝肾阴虚﹥气阴两虚=脾肾阳虚﹥脾肾气虚。

2．4 2组治疗前后透析前体质量比较 见表2。

表2 2组治疗前后透析前体质量比较 kg，±s

表2 2组治疗前后透析前体质量比较 kg，±s

治疗组(n=30)治疗前 治疗后对照组(n=30)治疗前 治疗后体质量 69．10 ±12．94 68．94 ±12．87 68．82 ±13．83 68．72 ±12．56

由表2可见，2组治疗前后透析前体质量比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，2组治疗后透析前体质量比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．5 2组治疗前后透析间期体质量增长情况比较 见表3。

表3 2组治疗前后透析间期体质量增长情况比较 kg，±s

表3 2组治疗前后透析间期体质量增长情况比较 kg，±s

治疗组(n=30)治疗前 治疗后对照组(n=30)治疗前 治疗后体质量增长3．68 ±0．71 3．58 ±0．72 3．59 ±0．82 3．56 ±0．76

由表3可见，2组治疗前后透析间期体质量增长比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，2组治疗后透析前体质量比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

2．6 2组治疗前后2次透析间隔体质量增长情况比较 见表4。

表4 2组治疗前后2次透析间隔体质量增长情况比较 kg，±s

表4 2组治疗前后2次透析间隔体质量增长情况比较 kg，±s

与本组治疗前比较，*P＜0．05;与对照组治疗后比较，△P＜0．05

治疗组(n=30)治疗前 治疗后对照组(n=30)治疗前 治疗后增长体质量 3．19 ±0．55 3．04 ±0．51＊△3．23 ±0．46 3．18 ±0．38

由表4可见，治疗组治疗后2次透析间隔体质量增长低于本组治疗前(P＜0．05)，治疗组治疗后2次透析间隔体质量增长低于对照组治疗后(P ＜0．05)。

2．7 2组透析间期体质量增长疗效比较 见表5。

表5 2组透析间期体质量增长疗效比较 例

由表5可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组透析间期体质量增加疗效优于对照组。

2．8 2组2次透析间隔体质量增长疗效比较见表6。

表6 2组2次透析间隔体质量增长疗效比较 例

由表6可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组2次透析间隔增长体质量疗效优于对照组。

2．9 治疗组各型临床疗效 见表7。

表7 治疗组各型临床疗效 例

由表7可见，治疗组各型之间因样本量小，不能说明枸杞子在减少患者透析间期体质量增长上有差别。肝肾阴虚型总有效率较高，因枸杞子具有滋补肝肾之阴、生津作用，可以初步认为对于肝肾阴虚型口渴及体质量增长过多的患者，服用枸杞子有一定治疗作用。

3 讨论

口渴是尿毒症期血液透析患者常见并发症，经常导致透析间期体质量增加过多，引起诸多并发症出现。

关于中医对口渴的病因病机往往从以下几个方面来探讨。《伤寒论》中对“口渴”的称谓很多，如“意欲饮水、渴、渴引水浆、饮水、燥渴、欲饮水数升、舌上燥而渴、大渴、大烦渴、消渴”等，对口渴的轻重程度和不同性质作了描述。与口渴有关的条文达50余条，涉及治疗口渴的方药10余首，“以方测证”可以概括出四大病机。一是燥热伤津的口渴，如白虎加人参汤证;二是“蓄水”津液不布而致的口渴，如五苓散证;三是水热互结而致的口渴，如猪苓汤证;四是寒性疾病阳复向愈的口渴。燥热伤津的口渴，强调热盛伤津耗气的时候是大渴，而势盛未伤津耗气时是一般的口渴，热盛最易煎耗津液，使津液减少，同时热盛也伤气。“蓄水”津液不布而致的口渴，是水液代谢障碍出现的口渴，这种口渴是在饮水后，因气化不利，饮不解渴，同时有小便不利，所以习惯上又称为膀胱蓄水证。水热互结而致的口渴，一是阳明内热损伤了肾阴，阴虚更生内热，二是下焦气化不利而水湿停滞，阴虚内热与下焦水湿停滞相结合形成复杂的病机，渴欲饮水，是内热阴虚，同时有水津不布的因素。寒性疾病阳复向愈的口渴，其病原本无渴，经治疗后出现口渴，表示阴寒之邪去而阳热之气恢复。其中热盛伤津耗气所致口渴较为常见，治宜清热与益气生津并举;小便不利口渴者，属于膀胱蓄水证，当宜化气利水治之;水津不布，又伤津液，内热生成，互为滋扰，成为水热互结之症时，除有口渴、小便不利之蓄水证外，又有舌质红，溺赤，不得眠之阴虚之证，宜清热、养阴、利湿并用;至于少阳枢机不利或阳明瘀热在里或厥阴热利等所致的口渴，当审证而治之。

查阅文献，目前尚无口渴程度的分级标准，古代文献将口渴分为微渴、时渴、大渴。微渴表现为口干微欲饮或每日饮水二三杯，量少;时渴表现为口干欲饮，每日饮水四五次，饮水四五杯;大渴表现为口中烦渴，时时烦躁，每日饮水六七次，饮水六七杯或更多。临床实际中，难以对口渴进行量化分级，故分级标准根据体质量裁定。对于治疗前后透析间期体质量均增长＞5%干体质量的患者及2次透析间隔体质量增长均＞3 kg的患者，以治疗后每下降3%干体质量或每降低0．2 kg体质量为下降1级。

结合患者临床疗效、体质量及证候学调查，阴虚为本、湿热(湿浊)并存可能为体质量增加过多患者的基本证候特点，阴虚兼内热可能是此类患者产生咽干口渴而致体质量增加过多的证候基础。在治疗口渴方面，提示我们对这部分患者给予养阴、清热、利湿、益气、生津等治疗，可以改善患者口渴症状。在透析之后，口渴较重者，除调整透析钠离子(Na+)浓度外，可以口服具有生津止渴作用的中药，如西洋参、乌梅、麦门冬、黄精、玉竹、百合、芦根等，以减少患者饮水量，减少透析间期体质量增加量。

枸杞子性味甘平，归肝、肾二经，具有滋补肝肾、益精明目的作用，常用于治疗虚劳精亏，肝肾阴亏，内热消渴，血虚萎黄，目昏不明，是常用的补肾名药。李燕林等［7］研究认为，尿毒症进入规律血液透析阶段，中医证候有了新变化，透析频率每周1次者，虚证以阴阳两虚为主，每周2次者，虚证以脾肾气虚和气阴两虚为主，每周3次者，虚证以肝肾阴虚为主，提出每周行3次血透且较为充分者应以滋养肝肾之阴和祛风止痒为主，每周不足3次且不充分者应注意气阴或阴阳双补，同时增加利水化湿和降浊化瘀药。慢性肾衰竭发病后常由气虚转化为阴虚或气阴两虚，血液透析可加重阴虚［8］。透析治疗需超滤脱水以使体质量维持在干体质量，短时间内超滤脱水可加重阴亏液耗，即祛邪伤正，同时维持性血液透析患者要严格控制饮水量，以控制容量负荷，因此常处于阴液相对不足状态，常有口干舌燥、皮肤干燥、乏力、瘙痒、大便秘结等阴虚失濡养之象［8］。《素问·阴阳应象大论》指出“年过四十，而阴气自半也”，说明人过中年，阴液逐渐亏虚，机体开始向老年转化，阴液亏虚是导致老年机体病变的关键［9］。阴液亏虚的结果必然导致精不化气，影响肺、脾、肾三脏共同维持的水液代谢平衡过程，出现水浊之邪泛滥。因此，在老年肾功能不全的发生与发展过程中虽然表现为水浊不化、毒邪内留为特征的病理过程，但正气虚是主要矛盾，真阴的自然内耗是导致脏腑虚弱的关键，而其中脾肾虚弱是诸脏之虚的核心。

规律血液透析后，由于体内水分清除较为充分，精微物质的慢性丢失，且久病肾精耗竭，所以阴虚证候较为明显。根据慢性肾衰竭规律血液透析阶段的中医证候特点，认为透析间期体质量增加过多的患者证型分布以阴虚为主，肾精亏竭可能是此类患者口渴的主要原因，临床应以养阴为主综合治疗。基于以上理论，笔者选择易于接受、服食方便、口味甘甜、副作用小的具有滋补肝血肾精、生津止渴作用的枸杞子作为研究药物，结果提示枸杞子可以改善部分维持性血液透析患者口渴症状和减少透析间期体质量增加量，提示中医药参与血液透析各种并发症的治疗及预防有其独特的优势。

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