多诊合参辨治慢性非特异性溃疡性结肠炎

王满囤 王懂臣

(河北省任丘陵城卫生服务站史庄村第一村卫生所，河北 任丘 062551)

慢性非特异性溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)属难治愈之常见病，病轻者仅大便不正常，肠胃不适伴乏力、倦怠等症状，病重者常伴心脑血管病、久治难愈之炎症等，所以当今亚健康状态者、疾病状态者患CUC颇多。兹将中医多诊合参辨治CUC分析如下。

1 辨病

CUC属中医学泄泻范畴，临床中可见大便稀溏、便频、腹痛、大便不爽，有时便溏和便秘交替出现。

2 辨证论治

2．1 主证辨治 用腹诊法重按可见脐上、脐左或脐左下明显压痛体征，少数患者仅见脐左、脐左下大肠区压痛体征。脐上压痛主火郁，脐左、脐下压痛为肠热腑实［1-2］。此脐上、脐左、脐左下压痛正是CUC病因的判断依据，脉象洪大、数、有力，舌苔可见黄腻、舌质红、舌尖边红，此为肠热腑实之征象。CUC属慢性病，不易治愈的原因是人体抗病能力差，“久病必虚”，患者多出现恶寒、喜暖、乏力等症状，表现为五脏之阳不足，尤以脾肾阳虚为主，此为虚之病因。《伤寒论·太阳篇》曰“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，腹诊压痛可判断心下痞满为肠热腑实证。汗出时怕冷，为五脏之阳不足，尤以肾脾阳虚为主。CUC患者两病因明显，其治法和方药应温补脾肾之阳，清泻肠热腑实，附子泻心汤主之。

2．2 兼证辨治

2．2．1 兼实证 CUC患者用腹诊法，重按触及上脘压痛者属肝气郁结［2］，为附子泻心汤证兼四逆散证，患者急躁易怒，胸胁腹满等;中脘压痛者为湿食郁证，治宜化湿、消导，附子泻心汤合平胃散加味;下脘压痛者脉多滑，舌苔白腻，为痰郁兼热，治宜祛痰解郁，附子泻心汤合温胆汤主之;郁重者上脘、中脘、下脘皆压痛明显，为湿、痰、气、火诸郁致病，用泻心汤、四逆散、温胆汤等化裁治之。泻心汤证兼诸郁证，人体腑气壅滞，气运不畅，故患者有情志不遂和肠腑郁滞的症状，属肝胃失和、肝脾失和诸证。

2．2．2 兼虚证 以四诊辨证较确切。脾胃虚者，大便稀、溏、频，受凉或食生冷之物则泄泻、腹痛加重，虽主证为实热，但其脉象多沉，舌体胖嫩或色淡、舌边齿痕明显，乏力、疲倦加重等，治宜温补脾阳，清热泻实，附子泻心汤合理中汤主之。腹痛必泻，泻后痛止为肝郁脾虚，方以附子泻心汤合痛泻要方加味。肠热腑实兼中焦虚寒证者，腹部喜按喜温［3］，多有慢性肠胃病史，重按可见脐上、脐左、脐下压痛明显，为中焦虚寒证与肠热腑实证相兼为病，治宜温中补阳，清热泻实，附子泻心汤合桂枝加芍药汤主之。

3 附子泻心汤方义及用法、用量

附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩4味中药组成，根据CUC两病因，附子温补心、脾、肾之阳;大黄清泻肠热腑实，CUC两病因都是主证，所以附子和大黄难分主辅药。附子辛甘大热，通行十二经，佐大黄、黄连、黄芩使之寒而不凝，又载大黄、黄连、黄芩透达所病之脏腑及病变部位，为引经药。CUC患者常与其他慢性炎症同病，用抗生素治疗效果差，中医用多诊合参辨为阳虚和肠热腑实两证同病，用附子泻心汤补阳清泻，连续服药1～3个疗程(15 d为1个疗程)多可治愈。心脑血管病及妇科不孕、月经病、围绝经期诸病伴CUC者，多诊合参，辨证准确，治法方药确切，诸病多能治愈。

在临床辨证论治中做到疗效好又不出现不良反应，应根据患者病情，体质强弱，病兼虚、实、寒、热之轻重，年龄大小，体质量等用药。一般1 d煎服剂量是:60 kg体质量患者用熟附子4 g以内为宜，再根据兼证用附子合加味药同煎，用文火，沸后20～30 min离开火源，静放沸止10 min后取药汁，再二煎取汁。大黄、黄连、黄芩的剂量和煎服法是:60 kg体质量患者用大黄4 g、黄连2 g、黄芩4 g。3味药粉碎如颗粒状，大者如杏仁，小者如五味子粒大小或粗面状，沸水浸透，煎时用药锅盛清水适量置火源上，水沸后，将所碎药倾入锅中，略搅拌，药锅立即离开火源，静放浸泡约20 min后滤出药汁，可以二煎沸再取汁。全方2组药煎混合为1 d量，分2次服。患者服药后大便次数略多，无其他不适症状为药量适中;若服药后大便不频，可增加大黄、黄连、黄芩的用量续服;若服后大便稀、频，乏力，腹痛等，可适当减大黄、黄连、黄芩的用量续服。一般体虚年老者大黄、黄连、黄芩的用量宜略小，《伤寒论·太阴篇》云“太阴为病，脉弱其人续自便利，设当行大黄、芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，此为张仲景宝贵的用药经验，药治勿伤人体正气，用药适量，方可达到疗效好、病愈之目的。

4 典型病案

例1 曹某，女，50岁。2012-06-01初诊。大便不爽，便稀、频3年余，腹痛必泻，泻后痛止，近日病情加重。刻诊:乏力，气短，活动后气短加重，口略干，潮热汗出后恶风寒，一日潮汗数次，平素怕冷喜暖，左腿膝关节痛，上台阶痛加重，痠软无力，腹部重按中脘、下脘、脐上、脐左下压痛，舌体胖大嫩，舌边尖略红，脉沉缓滑。西医诊断:CUC;围绝经期综合征。中医诊断:泄泻;痹证。证属脾肾阳虚，大肠实热。治宜温补脾虚，强壮筋骨，清热泻实。方用附子泻心汤合附子理中汤加味。药物组成:熟附子3 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，党参 6 g，炒白术 6 g，炮姜 3 g，当归 6 g，川芎 3 g，白芍药6 g，生地黄 6 g，半夏 6 g，橘红 6 g，茯苓10 g，炒枳壳6 g，炒香附3 g，野黑豆10 g，松节10 g，桑枝10 g，骨碎补 3 g，生姜 10 g，大枣 6 枚，怀牛膝6 g，大黄3 g，黄连2 g，黄芩3 g。日1 剂，大黄、黄连、黄芩碎用沸水浸泡，其余药物水煎取汁300 mL，合并药液，分早、晚2次服。上方服1剂则见小效，连服20剂诸症减，停药。2013-05-12随访，诸症愈，无复发，身体健康。

按:患者便稀、频，舌体胖大嫩，乏力，短气，恶寒喜暖，为心、脾、肾虚阳不足;舌红，中脘、下脘压痛主湿痰湿郁;脐上、脐左下压痛为火郁，肠热腑实，诸郁热实证多由情志不遂致病，故患者心烦、急躁、心情不舒，又“五志过急，皆能化火”故出现热实证。患者处于围绝经期，出现口干、潮热、汗出、恶风寒症状，一日发作多次，腿、膝关节痛属围绝经期常见病症。围绝经期多出现腰腿膝肩臂疼痛，多为风寒湿之痹痛，肝肾虚，筋骨失养所致，用桑豆加松节汤(桑枝、野黑豆、松节)强壮筋骨，补益肝肾。患者病情复杂，附子泻心汤证明显［1］，气血阴阳诸虚证明显，腹部触诊诸郁证明显，若偏于补益必助郁热实证;若偏于疏郁泻实则更虚。用大方、复方协调用药才收效良好，正遵现代中医学家蒲辅周所教诲的“补而勿滞，寒而勿凝，下而勿损”等用药原则。

例2 刘某，男，62岁。2011-09-12初诊。腹胀，大便频稀溏，受凉则腹胀痛加重。患者冠心病、原发性高血压5年余，每日服药(卡托普利片及复方利血平片)维持现状。刻诊:乏力、疲倦，活动后气短，喜暖怕冷，腹部重按触及脐左下压痛，舌质胖大色淡，舌边齿痕明显，舌尖略红，脉沉细弦。西医诊断:CUC;原发性高血压;冠心病。中医诊断:泄泻。证属脾胃气虚，大肠实热。治宜温补脾胃，清热泻实。方用附子理中汤合附子泻心汤加味。药物组成:附子4 g，炮姜3 g，党参10 g，炒白术6 g，炙甘草6 g，厚朴 10 g，半夏6 g，白芍药 6 g，茯苓6 g，大黄3 g，黄连2 g，黄芩3 g。日1剂，大黄、黄连、黄芩碎用沸水浸泡，其余药物水煎取汁300 mL，合并药液，分早、晚2次服。服20剂，诸症好转，停药。2013-05-10随访，大便正常，全腹无压痛，血压接近正常，病无复发。

按:患者腹胀，便溏，喜暖怕冷，脉细沉，舌胖淡，属脾胃虚弱，阳气不足;脐左下压痛为肠热腑实。治宜温补脾胃，清泻大肠。脾胃阳虚，《伤寒论·太阴篇》用附子理中汤补脾温阳。腹部仅脐左下大肠区压痛明显，应属肠热腑实，热实则清之泻之［2］。白芍药与白术同用协调肝脾。CUC为寒热虚实主证合虚实夹杂兼证的病症，患者虚寒重，热实轻，应温补为主，清泻为辅，扶正逐邪则疗效好。

5 体会

临床诊病判断病之主证和兼证是关键，做到辨主证、兼证准确，必须在临床中做到多诊合参。多年临床所见CUC患者，用腹诊法重按脐上、脐左或脐左下大肠区压痛明显，此压痛体征提示肠腑热实壅滞，病因虽有阳虚的一面，但根据肠腑热实病因用清泻法，即通因通用。患者的阳虚证用脉诊有时难以判断，必须问诊了解其症状表现，患者阳虚症状表现是不完全相同的，需认真问诊，仔细观察。如阳虚患者与健康人比较，多近衣被，夏日虽酷热，但不愿久待在凉爽的环境，食生冷之物则引起腹泻、腹痛等症状，抗病能力减退，所以用附子温补脾肾，扶正祛邪。

临床辨证虽正确，但不全面。如CUC辨证为脾肾虚寒，用补脾肾温阳法治疗，短期可见效，久用必助邪。根据病因，“虚则补之，寒则温之，热则清之，实则泻之”，扶正与逐邪同用，即“补不足，损有余”，才能治愈CUC。

［1］ 王满囤，王董臣．腹诊辨附子泻心汤证［J］．河北中医，2007，29(5):424-425．

［2］ 王满囤，王董臣．辨少阳病用腹诊法［J］．河北中医，2004，26(10):762-763．