综合序贯疗法治疗膝关节骨性关节炎42例临床观察

2015-03-20陶家安赵世永周永荣丁本湖

河北中医 2015年10期

陶家安赵世永周永荣丁本湖

(安徽省马鞍山市中医院骨伤科，安徽马鞍山 243000)

膝关节骨性关节炎(knee osteo arthritis，KOA)是一种以膝关节软骨进行性退变、剥脱、消失及关节边缘骨赘形成和软骨下骨组织硬化为特征的慢性关节病，以膝关节疼痛、活动受限、弹响、畸形，有时伴有关节肿胀积液为主要表现，又称膝增生性关节炎、膝骨关节病。2010-01—2012-10，我们采用关节腔内注射配合按摩、中药辨证内服、中药熏蒸、针刀松解及功能锻炼等综合序贯疗法治疗KOA 42例，并与单纯关节腔内注射治疗41例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1．1 病例选择

1．1．1 诊断标准依据美国风湿病学会2001年制订的KOA诊断标准［1］，膝关节疼痛患者有下列7项中的3项即可确诊:①年龄＞50岁;②晨僵＜30 min;③关节活动时有骨响声;④膝部检查示骨性肥大;⑤有骨压痛;⑥无明显滑膜升温;⑦放射学检查有骨赘形成。中医辨证为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型及瘀湿阻络型［2］。

1．1．2 纳入标准符合西医诊断标准及中医辨证标准者;2周内未使用相关治疗药物者;愿意接受连续3周治疗及1年随访者。

1．1．3 排除标准不符合纳入标准者;关节间隙显著狭窄或形成骨桥连接而呈骨性强直者;有明显重要脏器器质性病变者;不按规定方法配合治疗者;膝关节明显畸形者;拒绝随访者。

1．2 一般资料全部83例均为我院骨伤科门诊患者，随机分为2组。治疗组42例，男19例，女23例;年龄51～78岁，平均(64．6 ±7．6)岁;病程3 个月～4．08 年，平均(3．1 ±1．6)年;辨证:肝肾阴虚型17例，脾肾阳虚型14例，瘀湿阻络型11例。对照组41例，男19例，女22例;年龄50～77岁，平均(65．1±7．4)岁;病程 2 个月～4．17 年，平均(3．2±1．8)年;辨证:肝肾阴虚型 17例，脾肾阳虚型14例，瘀湿阻络型10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．3 治疗方法

1．3．1 对照组予关节腔内注射。患者取仰卧位，膝下垫枕，使膝关节屈曲20°(伸直位为0°)。常规消毒膝周皮肤，用普通5 mL一次性无菌注射器从膝外下方穿刺点进针，穿经关节囊有落空感时，回抽有关节液或推注1 mL空气无阻力，证实针入关节腔内，抽尽关节积液，接玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)专用注射针筒，缓慢推注2 mL，拔出针头，创可贴敷贴针眼，嘱患者24 h内针眼处勿沾水。每周1次，共治疗3次。

1．3．2 治疗组采用综合序贯疗法。①关节腔内注射同对照组。②按摩:关节腔内注射后予按摩。推拿股四头肌10次，然后点揉髌骨上、下、左、右及膝内、外侧间隙约30次，屈伸膝关节20次，牵引左右摇摆20次。每日2次，7 d为1个疗程，共3个疗程。③中药辨证内服:肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，活血通络，强筋健骨;药用熟地黄20 g，山药 12 g，山茱萸 12 g，土茯苓 12 g，泽泻12 g，牡丹皮 6 g，枸杞子 15 g，龟版(先煎)20 g，炒白芍药30 g，牛膝10 g。脾肾阳虚型，治宜温补肾阳，活血通络，养筋壮骨;药用制附子(先煎)10 g，肉桂 10 g，桂枝10 g，熟地黄12 g，山药12 g，山茱萸 12 g，茯苓30 g，泽泻12 g，桑寄生 12 g，仙茅 12 g，党参 30 g，白术 10 g，炒白芍药30 g，川牛膝10 g。瘀湿阻络型，治宜行气活血，利湿通络，养筋健骨;药用桃仁、红花各10 g，当归12 g，熟地黄 12 g，川芎10 g，伸筋草12 g，丝瓜络 10 g，桑寄生 20 g，独活 10 g，炒白芍药 30 g，川牛膝 10 g。均每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。3周为1个疗程，服用1个疗程。④中药熏蒸:关节腔内注射24 h后，将下肢熏洗Ⅱ号方(药物组成:桑枝15 g，透骨草30 g，海桐皮30 g，五加皮 30 g，三棱 10 g，莪术 10 g，乳香、没药各 10 g，红花 10 g，威灵仙 20 g，牛膝 10 g，苏木 15 g，桂枝10 g，艾叶10 g)各药放于熏蒸床(大连麦迪科技开发有限公司，MD-99C型)药槽内，加水加热。患者平卧于熏蒸床上，熏蒸患部，温度控制在41～48℃，每次30 min，每日2次，7 d为1个疗程，共3个疗程。⑤针刀松解:患者仰卧，在患侧膝部找出阿是穴并标记。常规皮肤消毒，用1%盐酸利多卡因注射液局部麻醉后，将针刀从标记点刺入，沿肌肉(或韧带)纤维走行方向剥离3～5刀。退出针刀，以无菌纱布覆盖针孔。每周1次，连续2～3次。针刀治疗在关节腔内注射后3～4 d进行。针刀治疗后中药熏蒸、推拿治疗停止1 d。⑥功能锻炼:治疗期间，嘱患者适当行膝关节伸屈活动及股四头肌收缩锻炼。持之以恒，以不疲劳为度。

1．4 疗效标准临床控制:膝部疼痛肿胀消失，活动功能基本正常，症状积分减少≥95%，X线显示正常;显效:膝部疼痛明显减轻，肿胀基本消失，关节活动不受限，症状积分减少≥70%，＜95%，X线显示明显好转;有效:膝关节疼痛、肿胀基本消除，关节活动轻度受限，症状积分减少≥30%，＜70%，X线显示有好转;无效:膝关节疼痛、肿胀无明显减轻，膝关节功能无改善，积分减少＜30%，X 线显示无改变［3］。

1．5 统计学方法采用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 2组治疗后即时疗效比较治疗组42例，临床控制25例，显效11例，有效6例，无效0例，总有效率100%;对照组41例，临床控制11例，显效 11例，有效 14例，无效 5例，总有效率87．80%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．01)，治疗组即时临床疗效优于对照组。

2．2 2组治疗后6个月疗效比较治疗组42例，临床控制25例，显效11例，有效6例，无效0例，总有效率100%;对照组41例，临床控制9例，显效10例，有效15例，无效7例，总有效率82．93%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．01)，治疗组治疗后6个月临床疗效优于对照组。

2．3 2组治疗后1年疗效比较治疗组42例，临床控制23例，显效9例，有效8例，无效2例，总有效率95．24%;对照组41例，临床控制6例，显效8例，有效17例，无效 10例，总有效率75．61%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．01)，治疗组治疗后1年临床疗效优于对照组。

3 讨论

KOA是临床常见病、多发病，好发于50岁以上中老年人。随着社会老龄化的发展，骨关节的发病率将逐年增高，据统计，我国KOA发病率已高达8．3%［4］。本病发病缓慢，病程较长，主要症状为患肢膝关节疼痛和活动障碍，有时伴有关节肿胀积液，病情严重者可影响患者正常工作和生活。其主要病理改变为膝关节软骨变性或(和)丢失、关节边缘和软骨下骨骨质再生、关节间隙变窄以及软骨下骨硬化等［5］。目前KOA的治疗方法较多，主要有手术和非手术治疗。非手术疗法主要有理疗、服用非甾体抗炎药、针灸推拿、中药外敷、类固醇激素关节腔注射等，疗效多不确切，且长期大剂量使用非甾体抗炎药和类固醇激素不良反应多。手术治疗有截骨术、人工关节置换术等，有一定疗效，但创伤大，费用高，并发症多。我们综合临床常用的有效治疗方法，将其有机有序地结合在一起，按照设定的时间顺序形成连贯有序的治疗模式，疗效显著。

透明质酸钠是关节液及软骨基质的重要成分，具有润滑关节、抗感染、参与创伤愈合等多种生理功能。玻璃酸钠又名透明质酸钠，注入膝关节内可使之迅速附着关节表面，重新形成生物屏障，缓冲和润滑关节软骨，阻止软骨基质降解酶对基质的损害，既营养了软骨，又促进了软骨修复［6］。

KOA属中医学骨痹范畴，发病机制为人至中年，肝肾功能渐衰，气血不足，筋骨失养，膝关节局部劳损瘀阻，复加风寒湿邪侵袭，致筋络关节痹阻不通，气血失调，瘀血凝滞经络，正虚邪恋，伤及筋骨，久而成骨痹。中医药重视整体观念，辨证论治。肝肾阴虚者，药用熟地黄滋肾填精;山药补肾固精;山茱萸养肝涩精;泽泻清泻肾火;土茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运;牡丹皮清泻肝火，并制山茱萸之温;白芍药敛阴养肝，缓急止痛;枸杞子、龟版滋补肝肾之阴;牛膝通利关节，引药下行。诸药合用，滋补肝肾，活血通络，强筋健骨。脾肾阳虚者，药用制附子、肉桂、桂枝、仙茅温补肾阳;熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻滋肾水，以达“阴中求阳”;桑寄生、党参、白术温肾健脾渗湿;白芍药缓急止痛;牛膝通利关节，引药下行。诸药合用，温补肾阳，活血通络，养筋壮骨。瘀湿阻络型，药用桃仁、红花、川芎活血化瘀;当归养血活血;熟地黄补血养阴;伸筋草、丝瓜络利湿通络;桑寄生、独活补肾健骨;白芍药缓急止痛;川牛膝通利关节，引药下行。诸药合用，行气活血，利湿通络，养筋健骨。

手法按摩可促进局部组织血液循环，改善微循环障碍，促进组织新陈代谢，恢复膝关节的应力和张力平衡［7］;能解除膝部软组织紧张和痉挛，松解粘连，增加髌骨活动度，消除膝关节肿胀;能降低异常的全血黏度，改善血液流变性，有效减轻骨内高压［8］。

熏蒸疗法是通过蒸汽的对流和传导作用，使药物直接作用于病变组织，通过调节细胞因子的释放或参与调节新陈代谢等生化过程，改善膝关节功能［9］。方中桑枝、海桐皮、五加皮、威灵仙、牛膝、透骨草祛风除湿，舒筋通络;三棱、莪术、乳香、没药、红花、苏木活血消肿止痛;桂枝、艾叶温经通阳。

针刀治疗可松解粘连，调节肌肉、韧带等组织的力学平衡，改善膝关节周围血液循环［10］。主动功能锻炼可以避免肌肉过于疲劳，还可以改善肌肉及关节的血液循环，促进滑液分泌流动，提高关节内致痛物质的清除率，并改善软骨营养［11］。

以上诸法按序进行，相互促进，交互影响，进而达到接续阶梯强化的治疗作用，从而有利于长期消除膝关节肿痛，恢复关节功能，提高KOA治疗的有效率及远期疗效，值得临床推广应用。

［1］陈百成，张静．骨关节炎［M］．北京:人民卫生出版社，2004:18．

［2］孙之镐．中西医结合骨伤科学［M］．北京:中国中医药出版社，2001:476．

［3］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)［S］．北京:中国医药科技出版社，2002:346-350．

［4］王孟琳，熊晓荣，王婧锦．杜灵注射液对兔膝骨性关节炎TGF-β1水平的影响作用［J］．陕西中医，2007，28(1):117-119．

［5］包芸．消膝痛方联合西医治疗膝关节骨性关节炎59例疗效观察［J］．2014，36(5):706-707，728．

［6］原涛，章祖林．透明质酸钠联合补肾活血方药改善膝骨关节炎患者生活质量的调查研究［J］．中医正骨，2013，25(5):25-27．

［7］刘月莲，田正强．中药配合手法治疗膝骨性关节炎126 例疗效观察［J］．中医正骨，2008，20(8):38．

［8］朱金华，康一凡，鲍自立，等．综合序贯法配合关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎的临床观察［J］．中医正骨，2010，22(7):492-495．