李炳茂教授重用大黄治疗疑难病验案举隅

张 赏 任双杰 秦竞开

(河北省衡水市中医医院专家门诊，河北 衡水 053000)

1 河北医科大学第二医院中医外科，河北 石家庄 050000

2 河北省献县中医医院肿瘤科，河北 献县 062250

李炳茂教授是河北省首届名中医，第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任中医师，河北医科大学硕士研究生导师。从事中医临床、科研及教学工作近40年，精于临床，善重用大黄治疗各种疑难杂症。我们有幸侍诊左右，收获颇多，兹将李教授重用大黄治疗疑难病验案举隅如下。

1 职业性黑变病

例1 唐某，男，41岁，印刷厂工人。2012-10-27初诊。面部、颈部及四肢皮肤暴露部位呈现片状黑斑5年，加重1年。患者从事印刷工作多年，无意中发现面部、颈部及四肢皮肤暴露部位呈现片状黑斑，曾于北京协和医院皮肤科就诊，诊断为“职业性黑变病”，予维生素C等药物口服治疗后效果不明显，近1年来黑斑有加重趋势(现已脱离原工作环境)。刻诊:面部、颈部、耳后及四肢暴露皮肤片状黧黑，干燥无光泽，脱发严重，口干，睡眠差，烦躁易怒，大便3～4日一行，黏腻不爽，有未尽感，舌黯淡，边有齿痕，苔黄厚、略腻，脉细弦滑。辅助检查:肝肾功能及头颅CT无异常。西医诊断:职业性黑变病。中医诊断:黧黑斑。辨证:瘀毒内侵，脾肾亏虚。治宜祛瘀排毒，健脾益肾。处方:大黄20 g，当归20 g，川芎15 g，熟地黄 15 g，赤芍药15 g，白芷 15 g，茯苓 20 g，猪苓 15 g，薏苡仁15 g，丹参20 g，枸杞子 15 g，淫羊藿 20 g，升麻 6 g，何首乌 15 g，人参 5 g，三七粉(冲服)3 g。14剂，每日1剂，水煎取汁600 mL，分3次服。2012-11-10二诊，诉皮肤干燥及口干症状有改善，余症改善不明显。一诊方改大黄25 g、三七粉(冲服)5 g。30剂，每日1剂，煎服方法同前。2012-12-10三诊，皮肤有光泽，黑斑淡化，两颧及额部尤为明显，睡眠有改善，大便仍黏腻，舌黯淡，苔黄厚、略腻，脉弦滑。二诊方加厚朴15 g，改丹参30 g、薏苡仁30 g、大黄30 g。60剂，每日1剂，煎服方法同前。2013-02-11四诊，皮肤润泽度进一步改善，黑斑淡化，纳可，寐安，余症均有改善，效不更方，2日1剂，继服6个月。6个月后皮肤暴露部位几无黑斑，随访3个月未见反复。

按:患者长期从事印刷行业，漆、墨等邪毒侵入人体，与血搏结，耗气伤阴，脾虚失运，运化失职，脾土不足，不能化生精微。《外科正宗》载“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，气血亏虚，气化无力，血行瘀滞，久病入络，久病必瘀，瘀于肌表，肌肤失养;久病及肾，肾气亏虚，失于荣养，色黑主肾，其色上泛。《医林改错》曰:“久病入络即瘀血”，《读医随笔》载:“叶天士谓久病必治络，其说谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀滞。”因此，治当以祛瘀为先。《本草正义》赞大黄“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”，可见大黄气血同调，尤为血家之宝，可用于多种血分病变［1］。再加当归、川芎、熟地黄、赤芍药养血活血，血荣则肌肤得养，毛发润泽;三七、丹参活血化瘀，助大黄祛瘀排毒，以促新生;人参、茯苓、猪苓、薏苡仁益气健脾利湿，脾得健运，精微得化;“脾阳根于肾阳”加枸杞子、何首乌、淫羊藿补肾温阳，填精益髓;白芷入肺经，肺主皮毛，升麻入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升，两药相合，使药力直达病所。

2 成人斯蒂尔病发热不退

例2 孟某，女，53岁，农民。2012-09-10初诊。偶发高热1年，持续发热1个月。1年前患者无明显诱因面部及躯干部出现皮肤斑丘疹，瘙痒，关节疼痛肿胀，偶有发热，体温最高39．3℃。曾于多处就诊，以“风湿类疾病”治疗，自诉服用退热药、激素类药能缓解。近1个月来，皮肤斑丘疹增多，瘙痒、关节疼痛加重，发热不退。刻诊:发热(37．6 ～38．0 ℃)，咳嗽，咽痛，烘热、自汗出，纳差，失眠，乏力，大便干，2 d一行，舌红，苔少，脉弦细略数。血常规示:白细胞计数(WBC)12×109/L，血红蛋白(Hgb)108 g/L;风湿四项:红细胞沉降率(ESR)52 mm/h，C-反应蛋白(CRP)15 mg/L，血清铁蛋白(SF)170 μg/L;B超检查示肝脾大(轻度)。体格检查:颈部淋巴结肿大，有压痛。西医诊断:成人斯蒂尔病。中医诊断:热痹。辨证:阴虚内热，余毒未清。治宜滋阴清热。处方:大黄20 g，黄连10 g，赤芍药15 g，麦门冬 15 g，生地黄 15 g，知母 20 g，牡丹皮 20 g，地骨皮 20 g，仙鹤草 30 g，柴银胡 15 g，青蒿 15 g，甘草30 g，金银花15 g。14剂，每日1剂，水煎取汁600 mL，每日3次服。2012-09-24二诊，仍有发热，面部斑丘疹、瘙痒减轻，无咳嗽、烘热汗出，咽痛减轻，失眠有改善，大便仍干燥，颈部淋巴结肿大减小，压痛减轻，ESR 42 mm/h。继服一诊方14剂。2012-10-09三诊，症状好转，无发热，斑丘疹未再发，ESR 19 mm/h。继服一诊方14剂，2日1剂，以巩固疗效。

按:本例患者湿热痹阻日久，湿热伤阴，气随液耗，正衰邪退，余毒未尽，邪伏阴分，故虽高热已退但长期低热，或午后、夜间发热;阴虚火旺，熏蒸于内，故五心烦热，潮热盗汗;热盛伤阴，气随阴脱，故身疲乏力;邪毒未能根除，湿热残留，故关节仍有疼痛，或轻度肿胀;舌红少苔或无苔、脉细数为阴虚之象。李教授重用大黄，以其苦寒入血分，凉血清热，活血化瘀，助养阴清热。加赤芍药、麦门冬、生地黄、知母、牡丹皮、仙鹤草滋阴凉血以清热;金银花、黄连清热解毒，消肿散结，以助大黄清解热毒;青蒿芳香清热透络，引邪外出，与银柴胡、地骨皮共同清退虚热，凉血除蒸;甘草清热解毒，调和诸药。

3 2型糖尿病

例3 杨某，男，48岁，公务员。2013-07-02初诊。胃部胀满不适伴四肢乏力1个月，加重1周。患者于1个月前无明显诱因出现厌食，腹胀，四肢倦怠乏力，自认为是天气炎热所致，未加以重视，近1周来症状加重，于当地医院就诊，查空腹血糖(FPG)11．3 mmol/L，未进行治疗，来求治中医。刻诊:厌食，腹胀，乏力严重，便秘，口臭，舌质红，苔黄厚，脉弦滑略数。查FPG 10．1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)7．3%。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:消渴。辨证:中焦阻滞。治宜健脾助运，辅以泻热涤肠。处方:大黄30 g，黄连10 g，黄芩 15 g，知母 15 g，厚朴 10 g，党参 15 g，白术15 g，茯苓 20 g，山药 15 g，薏苡仁 30 g，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎取汁600 mL，每日3次服。2013-07-16二诊，自诉药后所有症状有所缓解，矢气增加，查FPG 7．8 mmol/L。继服上方14剂。2013-08-01三诊，无腹胀、厌食、口臭，乏力减轻，查FPG 5．8 mmol/L。将一诊方大黄改为15 g，按比例制成丸剂，9 g，每日3次长期服用。因其形体肥胖，嘱其严格控制饮食，适当运动。3个月后随访，查 FPG 5．6 mmol/l，HbA1c 6．2%，病情控制良好。

按:患者因久食厚味，缺乏运动，致使脾胃运化无力，食滞中焦，生热生湿。李教授“重用大黄以清胃肠之湿热，并荡涤肠胃，以促进体内新陈代谢，起到泻热毒、釜底抽薪，破积滞、降脂化瘀通经脉的作用”［2］。李教授经过多年临床研究发现，大黄有降血糖、消尿糖之功［3］;与白术、茯苓、党参、山药、薏苡仁合用，以增强健脾益气之功，固后天运化之源;稍加黄连、黄芩、知母清热和胃;炙甘草调和诸药，以达清利而不伤脾胃、祛邪而不伤正气之功效。

4 反复性痤疮

例4 谷某，女，27岁，公司职员。2013-10-21初诊。面部痤疮6个月，加重1个月。患者于2年前因工作、家庭压力较大，出现面部痤疮，开始稀发，疹大，紫红，痛痒，油腻感，后有增多趋势，因情绪、饮食缘故时轻时重，求治于多处皮肤科，应用内服或外敷药物，症见好转，停药后复发。刻诊:烦躁易怒，失眠多梦，易惊，胸闷不舒，偶有头晕，口苦咽干，痰多，月经经期长(10 d)，多血块，大便黏腻不爽，舌黯红，边有瘀点，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断:反复性痤疮。中医诊断:粉刺。辨证:肝郁脾虚，痰瘀阻滞。治宜清肝健脾，祛痰排瘀解毒。处方:大黄30 g，黄连5 g，厚朴 20 g，土茯苓20 g，金钱草20 g，怀牛膝 20 g，瓜蒌20 g，薏苡仁 15 g，白豆蔻 15 g，滑石(包煎)30 g，白芷 15 g，益母草15 g，柴胡15 g，丹参15 g，郁金15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎取汁600 mL，每日3次服。水药煎第三料，纱布浸药液敷脸20 min。嘱其注意稳定情绪，清淡饮食。2013-11-05二诊，诉胸闷、口苦减轻，大便仍黏腻不爽。一诊方改大黄40 g，去滑石，加生地黄15 g、清半夏15 g、陈皮10 g。14 剂，煎服、外用方法同前。2013-11-19三诊，未见新生痤疮，痤疮明显减轻，余症均有改善，大黄加至50 g、柴胡加至20 g。15剂，2日1剂，煎服、外用方法同前。1个月后随访3次，仅余少量疹斑，面色红润，精神良好，大便正常。

按:痤疮患者多由于工作、生活紧张，压力较大，致情绪急躁、心烦易怒，肝郁化火，肝旺乘脾，脾虚失运，聚湿生痰，且平素喜食肥甘厚味及辛燥之品，加重病情，肝火与脾湿聚结化毒，郁滞血脉，发于肌肤而生疹。李教授重用大黄清热泻下排毒;加柴胡、郁金疏肝理气，调达肝脾;白豆蔻、薏苡仁、厚朴醒脾祛湿助运;黄连、土茯苓、白芷消肿散结;丹参、益母草、怀牛膝活血化瘀，祛瘀生新;滑石、金钱草清热利湿，使毒从小便出;瓜蒌祛痰浊，甘草调和诸药。诸药合用，木气冲和调达，脾复健运，血脉通畅，痰去瘀化毒解。

5 远端型肌营养不良

例5 宋某，女，52岁，农民。2012-09-05初诊。四肢痿软无力10余年，加重1个月。患者长年不从事体力活动，向家人诉困倦无力常年寄居家中，且多喜卧于床榻，饮食正常，无其他不适，故未重视。近1个月出现下床行走步履蹒跚，有2次几欲摔倒，在当地医院查头颅CT正常。查血脂示:总胆固醇(TC)7．8 mmol/L，甘油三酯(TG)4．5 mmol/L;肝功能示:天冬氨酸氨基转移酶(AST)23 U/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)368 U/L;血、尿常规正常;血压 19．28/12．0 kPa(145/90 mmHg)。刻诊:精神萎靡，嗜睡，形体肥胖，肌肉松弛，四肢倦怠，懒惰无力，腹胀，大便黏腻不爽，舌淡胖、边有齿痕，苔厚腻、稍黄，脉沉滑。西医诊断:远端型肌营养不良。中医诊断:痿证。辨证:脾胃亏虚，湿浊内蕴，筋瘘不用。治宜祛湿泄浊，健运脾胃，以养筋脉。处方:党参15 g，黄芪60 g，茯苓20 g，炒白术20 g，炒薏苡仁30 g，大黄30 g，木瓜 20 g，枳壳15 g，厚朴15 g，鸡内金 20 g，丹参20 g，杜仲 15 g，生姜 10 g，大枣10 g，甘草 20 g。嘱其适当康复活动，服药3个月后症状均有所缓解，血脂、肝功能检查各项指标均恢复正常。服药1年后，能在院中自由走动，并能做一些轻微的劳动。

按:痿证是指肢体软弱无力日久，因为不能随意活动而导致肌肉松弛、萎缩、肿胀和假性肥大等一类疾病的总称。《素问·痿论》载:“脾主身之肌肉。”这是因为脾胃为气血生化之源，全身肌肉都需要脾胃运化的水谷精微来营养，才能发达丰满，健壮有力。脾气虚弱，运化水谷精微无力，肌肉失去营养滋润，则痿软无力，走路不能。又脾与胃相表里，脾为太阴，胃属阳明，《素问·痿论》载“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。脾胃腐熟、布散精微功能减弱，食物郁积于体内，聚湿生痰，四肢失于濡养，以致于痿弱不用及与之相关的症状。李教授重用大黄，与枳壳、厚朴、甘草共奏祛积滞以利新生之功;党参、黄芪、茯苓、炒白术、炒薏苡仁健脾利湿;生姜、大枣温阳健脾;丹参、木瓜活血养血舒筋;杜仲补肾阳以助脾阳;鸡内金消食化积，运脾健胃。诸药合用，共奏祛湿泄浊、健运脾胃、以养筋脉之功。

小 结 大黄早在《神农本草经》中就有记载:“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”现代药理研究表明，大黄能增加肠蠕动，促进排便;具有抗感染作用，对多种革兰阳性菌和阴性菌均有抑制作用，对病毒也有抑制作用;在临床应用中，大黄有止血、利尿、保肝、降压等疗效，能调整胃肠功能，保护肠屏障，改善血液黏度及微循环，减少毒素吸收，促进糖脂代谢，提高机体免疫力等［5］。

李教授治疗各种慢性病、疑难病时，在辨证的基础上恰当使用大黄，针对不管是外侵之邪毒与血搏结于体内，还是内生之湿热邪毒郁结于体内，都有推陈致新之效。李教授重用大黄时一般与诸药同煎，并未后下，重点取其解毒祛湿、化瘀生新、泻热凉血、通络调经、降脂降糖等功效，而不仅仅是泻下。

［1］ 李达，叶俏波，秦凯华，等．柴胡、大黄“推陈致新”功效异同及配伍运用机理浅析［J］．陕西中医学院学报，2012，35(3):9-10．

［2］ 李炳茂，沈洪瑞，陈玉生，等．复方大黄制剂治疗Ⅱ型糖尿病300例临床研究［J］．河北中医，1997，19(2):4-5．

［3］ 李炳茂．大黄的降糖、降压作用［J］．中医杂志，1992，2(2):8．

［4］ 李炳茂．《黄帝内经》治疗痿证思想探讨［J］．中医杂志，2011，52(3):186-188．

［5］ 高学敏，钟赣生．临床中药学［M］．石家庄:河北科学技术出版社，2006:340-344．

［6］ 熊兴富．中药大黄主要有效成分药理学研究进展［J］．中医临床研究，2014，6(10):143-146．