《辨证录》五行辨证配伍治疗消渴阐释

《辨证录》五行辨证配伍治疗消渴阐释

王华楠

(四川大学华西医院中西医结合科，四川成都610041)

【关键词】《辨证录》；消渴；辨证；五行学说；中医药学文献

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.044

【中图分类号】R2-53；R226；R255.4

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)05-0760-03

作者简介：王华楠(1973—)，女，讲师，博士。从事中医及中西医结合临床、教学及科研工作。

收稿日期：(2014-03-10)

《辨证录》(清·陈士铎著)成书于清·康熙年间，内容包括内、外、儿、妇等各种疾病病证，每证详析病状、病因、立法处方及方剂配伍，在辨证求因论治上取古人意而不泥古人法，多有独见。

《辨证录》根据脏腑五行生克之理，分析、探讨上、中、下之三消病因病机，从脏腑五行生克相关辨证，自拟方药采用相应的补土生金、补水制土、水中引火、补水滋金、金水相生的脏腑五行治法，并详尽阐述了方、证、治法对应之理。

1补土生金之法治疗上消(肺消)

“消渴之病，有气喘痰嗽，面红虚浮，口舌腐烂，咽喉肿痛，得水则解，每日饮水约得一斗，人以为上消之病也，谁知是肺消之症乎。夫肺属金，金宜清肃，何火炽如此？盖心火刑之也，肺为心火所刑，则肺金干燥，又因肾水之虚，欲下顾肾，肺气既燥，肺中津液自顾不遑，安得余津以下润夫肾乎。肺既无内水以润肾，乃索外水以济之。然救其本宫之火炎，而终不能益肾中之真水，肾又不受外水，而与膀胱为表里，即将外水传于膀胱，故饮水而即溲也”。

上消之病“气喘痰嗽，面红虚浮，口舌腐烂，咽喉肿痛，得水则解，每日饮水约得一斗”，医家从“面、口舌、咽喉”的临床表现，判断有心经火盛，心火刑金，致肺金燥热，肺金燥热进而致金无以生水，故上消之病常有肾之精水不足，进而更易耗伤肺金，致肺金愈发燥热，而烦渴引饮。肺金燥热，肾精匮乏，无以通调气化饮入之水津，故见“饮水而即溲”。

“治法似宜泻心中之火，以救肺金之热矣。然而肺因火热发渴，日饮外水，则水停心下者有之。水日侵心，则心火留于肺而不归，心中已成虚寒之窟，是寒凉之药，反为心之所恶。且寒凉之药，不能上存，势必下趋于脾胃。夫肺火之盛而不解者，正苦于脾胃之虚，土不能生金之故。苟再用寒凉，必至损伤脾胃之气，肺金何以养哉。必须仍治肺金，少加补土之味，则土旺而肺气自生，清肃之令行，而口渴自止。方用清上止消丹：麦冬(二两)，天冬(一两)，人参(三钱)，生地(五钱)，茯苓(五钱)，金银花(一两)水煎服。十剂渴尽减，二十剂全愈。此方重治肺，而轻治胃与脾。治肺而不损金，清火而不伤土。土生金而金生水，又何疑乎”。

治宜清泻心火，以泻肺金之燥热，常用寒凉之润之药治疗。但如本病本身烦渴饮水过多，水性本寒，寒水则停于心下，致心中寒水内停，或心中虚寒，故虽见肺金燥热之烦渴，而恶寒凉清热之药，且寒凉清热之药更易伤及脾胃，致脾胃虚寒则肺金愈发失养，无水谷精微之化生以养肺阴，从而加重肺金燥热之上消病证。故在治疗上消之证时，需在用寒凉之药清泻肺金燥热的同时，须予以补脾健脾，使脾土旺，则精微、津液得以生化，充养肺阴，如此一方面用寒凉清泄肺金燥热，同时顾护脾胃，健脾旺土，使可滋润肺金之精微津液得以生化输布，则肺气、肺津充盛，进而金可生水，肾精得以充养，肾中无虚火以炎上，则烦渴自除。方用清上止消丹，方中金银花清肺金燥热，麦门冬、天门冬、生地黄救肺阴，人参、茯苓健脾渗湿，健脾旺土。全方“重治肺……治肺而不损金，清火而不伤土。土生金而金生水”，清泻肺金燥热，健旺脾土，土生金，金生水，充养肺肾，上消烦渴渐除。

2补水制土之法治疗中消(胃消)

“消渴之病，大渴恣饮，一饮数十碗，始觉胃中少快，否则胸中嘈杂如虫上钻，易于饥饿，得食渴减，不食渴尤甚，人以为中消之病也，谁知是胃消之病乎。胃消之病，大约成于膏粱之人者居多。燔熬烹炙之物，肥甘醇浓之味，过于贪饕，酿成内热，津液干涸，不得不求济于外水，水入胃中，不能游溢精气，上输于肺，而肺又因胃火之炽，不能通调水道，于是合内外之水建瓴而下，饮一溲二，不但外水难化，且平日素酝，水精竭绝，而尽输于下，较暴注、暴泄为尤甚，此竭泽之火，不尽不止也”。

中消之消渴“大渴恣饮，一饮数十碗，始觉胃中少快，否则胸中嘈杂如虫上钻，易于饥饿，得食渴减，不食渴尤甚”，医家从“胃中少快、易饥、得食咳减”的表现分析其所患在脾胃，亦可称之为“胃消”，多见于平素多食“膏粱”，嗜食“燔熬烹炙之物，肥甘醇浓之味，过于贪饕”，致脾胃中焦积热，胃火消谷致多食善饥，胃火内炽，中焦津液耗伤燥涸，胃火上炎，脾胃不能正常化生精微津液，土无以生金，亦致肺燥，烦渴引饮，肺金燥热，肺失通调，并胃火燥津，致饮入之水无可转化、输布、通调，而“饮一溲二”。且由于“平日素酝”，酒热内积，加之肺金燥热，金燥亦无以生水，致肾精耗竭，肾水匮竭，肾中虚火旺盛致饮入和输布之水入肾不能得到肾的正常气化、蒸腾输布，而尽溲泻于下—“饮一溲二”，此溲泻之势较“暴注、暴泄”对肾精、肾水的耗伤更加严重，而肾中虚火的上炎和肾无力正常气化、蒸腾输布津液可致胃火之胃消证加重，土、水之间无以相制，故此“竭泽”而加重的肾中虚火不止，则此“大渴恣饮”之中消之病证难以缓解。

“治法宜少泻其胃中之火，而大补其肾中之水，肾水生而胃火息，肾有水，而关门不开，胃火何从而沸腾哉。方用闭关止渴汤：石膏(五钱)，玄参(二两)，麦冬(二两)，熟地(二两)，青蒿(五钱)，水煎服。二剂而渴减，四剂而食减，十剂消渴尽除，二十剂全愈。此方少用石膏、青蒿以止胃火，多用玄参、熟地以填肾水，重用麦门冬以益肺气，未尝闭胃之关门也……今补其肾水，则水旺而肾火无飞动之机，火静而肾水无沸腾之患。肾水既安守于肾宅，而胃火何能独开于胃关哉”。

治宜在清泻胃火的同时，应大补肾水、肾精，肾阴生，使虚火退，肾可正常气化、蒸腾输布津液，辅助减退中焦胃火，中焦内热退，则津液得中焦脾胃的生化、转输濡润，正为“补水制土”之法治“胃消”。方用闭关止渴汤，方中石膏、青蒿泻胃火，玄参、熟地黄滋肾阴，填肾水，重用麦门冬以益肺阴，滋肺金，肺金得以生水，肾中精水生亦可减退肾中虚火。使土、金、水相生相用，水火平衡。全方既泻胃火，又大补肾阴肾水，同时兼顾滋肺金，助金生水，肾中虚火退，肾中精水充盛，胃火胃消之证自减。

3调和水火(水中引火)之法治疗下消(肾消)

“消渴之症，小便甚多，饮一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立时散开，化为清水，面热唇红，口舌不峭，人以为下消之病也，谁知是肾水泛上作消乎。夫肾水泛上，水升于咽喉口舌之间，宜乎不渴，何以渴之甚也？盖下寒之极，逼其火于上焦，故作渴耳”。

下焦肾中寒水内盛，寒水上泛，见“口吐清痰”，且此“清痰”实为下焦水饮上泛之“水饮”，故“投之水中，立时散开，化为清水”，此乃下焦阴盛格阳，则可致虚阳上越，虚火煎灼上焦故见“面热唇红，口舌不峭”及“渴之甚”之症，渴必多饮，引入之水，又因命门肾中之火衰无收摄温化水津之力，而致“饮一斗溲一斗”的“口吐清痰……面热唇红，口舌不峭”的消渴。

“此火乃肾中之火，即龙雷之火也。一发而不可制，宜引而不宜逐，可于水中引之……方用引龙汤：玄参(三两)，肉桂(三钱)，山茱萸(四钱)北五味(一钱)，麦冬(一两)水煎服。一剂渴减半，三剂全愈。龙火浮游干燥之极，非玄参三两，断不能止其焰，非肉桂三钱，必不能导其归。山茱萸、北五味非用之以益精，实取之以止渴。益之麦冬者，以龙火久居于上游，未免损肺，得麦冬以生其气，则肺金生水，火得水而易归也。或谓多用玄参是欲止焰矣，既恐少用不足以止之，何多用肉桂以增焰乎？盖用肉桂者，正引火归源也。引火而少用肉桂，又何不可？不知玄参善消浮游之火，但其性太凉，非多用肉桂则不足以制其寒，制其寒则寒变为温，而又非大热，正龙雷之所喜也。盖龙雷之性，恶大寒而又恶大热，大寒则愈激其怒，而火上炎；大热则愈助其横，而火上炽。今用肉桂三钱，入于玄参三两之中，则寒居其九，热居其一，调和于水火之中；又有山茱、五味、麦冬之助，正不见其热，惟见其温也。龙雷喜温，所以随之直归于肾脏。火归于肾，命门不寒，蒸动肾水，下温而上热自除”。

治宜引阴盛格阳格上之火于下焦肾中，使元阳、命门之火归下焦，温化寒水，转输津液于三焦，消渴症除。引火之方，可用引龙汤，方中玄参味甘、苦、微寒，可清泻上焦之虚火，又可滋润肺胃之阴；肉桂辛、甘、大热，可补命门之火助肾阳，引被格于上焦之虚火归命门之源，同时可散肾中阴寒；玄参、肉桂二药相配相制相反相成，清泻上焦虚热、散下焦阴水之寒，调和水火；山茱萸、北五味子滋补元阴，使阴阳互化，肾精得养，亦可助引格上之火归元，同时收敛阴津，止烦渴；格上之火易耗伤肺气肺阴，麦门冬益肺阴生肺气，助肺金生肾水，亦可助格上之火下归命门。全方降火、引火归元、滋阴，则阴阳互化，烦渴自除。

4金水相生以制阳光之热

“消渴之症，口干舌燥，吐痰如涎白沫，气喘不能卧，但不甚大渴，渴时必须饮水，然既饮之后，即化为白沫，人亦以为下消之病也，谁知是肾火上沸之消症乎”。

肾水匮竭，肾中虚火上炎，燥灼肺津，而成“口干舌燥，吐痰如涎白沫，气喘不能卧……渴时必须饮水，然既饮之后，即化为白沫”之消渴、肺痿之势。

“治法不必泻火，而纯补其水，使阴精之寒，自足以制阳光之热也。方用宁沸汤：麦冬(三两)，山茱萸(三两)，茯苓(一两)，水煎服。一剂渴少止，再剂渴又止，饮半月全愈。此方用山茱萸三两，以大补肾水，尽人知之。更加入麦冬三两者，岂滋肺以生肾乎。不知久渴之后，日吐白沫，则熬干肺液。使但补肾水，火虽得水而下降，而肺中干燥无津，能保肺之不告急乎。肺痈肺痿之成未必不始于此。故补其肾而随滋其肺，不特子母相生，且防祸患于未形者也。加入茯苓者，因饮水过多，膀胱之间，必有积水，今骤用麦冬、山萸至六两之多，不分消之于下，则必因补而留滞，得茯苓利水之药，以疏通之，则补阴而无腻隔之忧，水下趋而火不上沸，水火既济，消渴自除矣”。

治法宜大补肾水，肾水足，则可制炎上之肾中虚火，同时，滋肺阴，去肺痿之势，亦可使金水相生，壮水制火以止烦渴。方用宁沸汤，方中山茱萸大补肾水，麦门冬“滋肺以生肾”，使子母相生，兼治肺痿；茯苓可分消因消渴引饮过多而致的下焦蓄水，亦可防麦门冬、山茱萸滋阴而留滞，使“补阴而无腻隔之忧”。全方滋阴利水，金水相生，“水下趋而火不上沸，水火既济”，消渴自除，去肺痿发展之势。

综上，医家运用五行五脏生克之理，分析消渴产生的不同病机，相应采取灵活多变的生克调制、方药配伍之法，丝丝入扣，直捣病源，治疗消渴之症，是值得后代医家学习的典例。

(本文编辑：董军杰)