对1例广泛前壁心肌梗死并发心力衰竭及房颤患者的药学监护

杨玉琴，舒 冰，姜 玲，陈 斌

(1．芜湖市第二人民医院药剂科，安徽 芜湖 241000;

2．安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽合肥 230001)

急性心肌梗死(AMI)是临床上常见的心血管疾病，是因冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心律失常、休克或心力衰竭等，常可危及生命。笔者现通过对1例广泛前壁心肌梗死并发心力衰竭及房颤患者的治疗过程的药学监护，探讨临床药师在AMI患者药物治疗中的作用。

1 病例资料

患者，女，75岁。因“反复胸痛胸闷11 d，不能平卧3 d”入院。患者11 d前出现胸痛不适，伴恶心呕吐腹泻，疼痛主要位于胸部和上腹部，持续不能缓解，性质为闷痛，第2天至当地医院行心电图检查诊断为急性前壁心肌梗死，予以相关处理后胸痛症状仍有发作，3 d前患者开始出现夜间不能平卧，且小便逐渐减少，为求进一步诊治来我院治疗，病程中患者无发热，有咳嗽，咳白色黏痰，有恶心呕吐，夜间不能平卧，无黑朦晕厥，饮食睡眠差，大便次数减少，小便较少。患者平素健康状况一般，有糖尿病病史十余年，现注射门冬胰岛素30注射液(早8 U，中6 U，晚6 U)和甘精胰岛素注射液治疗(晚6 U)，自诉血糖控制尚可;否认冠心病、高血压病等慢性病史。入院体检:体温(T)36．0℃，脉搏(P)每分钟110次，呼吸(R)每分钟23次，血压(BP)98/48 mmHg(多巴胺维持中)。神清，精神差，被迫坐位，面色苍白，皮肤潮湿，口唇稍绀，颈静脉基本无充盈，双肺呼吸音粗，满肺湿罗音，心率每分钟114次，律不齐，心音较低，无病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿，病理征阴性。实验室检查:血常规 WBC 24．96 ×109·L－1，N 92．0%;生化 K 4．57 mmol·L－1，Na 132．5 mmol·L－1，CL 95．9 mmol·L－1，CREA 96．00 μmol·L－1，随机 GLU 24．05 mmol·L－1，ALT 299．5 IU·L－1，(AST)438．0 IU·L－1;氨基末端 B 型钠尿肽前体(NT-proBNP)27 300 pg·mL－1;心肌酶 AST 438．0 IU·L－1，CK-MB 30 IU·L－1，CK 331 IU·L－1，LDH 3 603 IU·L－1;肌钙蛋白(TNIU)5．420 μg·L－1。入院心电图示:心率 每分钟115次，房颤律，V1～V5导联呈QS型伴ST段抬高。入院诊断:(1)冠心病:急性广泛前壁心肌梗死(演变期)、快速房颤、心功能Killip IV级;(2)Ⅱ型糖尿病;(3)肺部感染。

2 主要治疗经过及结果

入院第1天，予以吗啡镇静、呋塞米微泵泵入强化利尿、硝普钠扩血管减轻心脏负荷、去乙酰毛花苷强心并控制房颤心室率、米力农增强心肌收缩力、胺碘酮抗心律失常、多巴胺维持血流动力学稳定、阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板聚集、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、胰岛素控制血糖、氯化钾补钾、还原型谷胱甘肽保肝及泮托拉唑护胃等对症处理。入院第2天，患者心率每分钟130次左右，房颤律，患者出现电解质紊乱，血清钾低至2．28 mmol·L－1，同时谷丙转氨酶出现进行性上升，ALT:351 U·L－1(入院时ALT 299．5 IU·L－1)。立即停用胺碘酮注射液，停用呋塞米200 mg微泵泵入，改用托拉塞米40 mg iv qd，并予以氯化钾补钾处理，并将去乙酰毛花苷的剂量由0．2 g·d－1增加至0．4 mg·d－1。入院第3天，患者半卧位入睡，胸闷气喘明显好转，心率降至每分钟85 次左右，房颤律，NT-proBNP:13 000 g·mL－1，停用米力农注射液。入院第4天，患者心率每分钟80次左右，律齐，心电监护示出现一过性频发室早，给予停用去乙酰毛花苷注射液。入院第5天，患者无明显的胸闷气喘症状，夜间可平卧，心率每分钟80次左右，律齐。入院第7天，患者心率每分钟80次左右，夜间再发心房颤动，因患者肝功能示:ALT 195 IU·L－1，AST 76 IU·L－1，较之前有较大幅度下降，且患者电解质已恢复正常，予以胺碘酮0．3 g静脉滴注后患者心律转为窦性心律，之后改为胺碘酮0．2 g bid po维持窦性心律。入院第10天，患者无胸闷气喘等不适，血象恢复正常，停用头孢哌酮舒巴坦钠。入院第14天，患者可平卧，心率血压稳定，行冠状动脉造影(CAG)+经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，于前降支植入2枚药物洗脱支架。入院第21天，患者无特殊不适，生命体征稳定，予以带药出院。

3 药学监护

3．1 液体出入量、电解质的监护 患者AMI后出现泵衰竭，入院时 NT-proBNP 27 300 ng·L－1，血清钾 4．57 mmol·L－1，入院第1天给予强化利尿(呋塞米200 mg微泵泵入)减轻水钠潴留，纠正心力衰竭。同时给予氯化钾注射液3．5 g·d－1静脉补钾联合氯化钾缓释片 3．0 g·d－1口服预防补钾处理。但患者入院后第2天仍出现低钾血症，血清钾低至2．28 mmol·L－1，属于重度缺钾。该患者所用药物中呋塞米、米力农、胰岛素［1]均可影响血清钾的浓度，主要以呋塞米为主。该患者入院第1天应用呋塞米200 mg微泵泵入利尿治疗，24 h尿量多达7 400 mL，钾随尿排出过多，为患者低钾血症发生的主要原因。

低钾血症时不仅抗心律失常药物胺碘酮易出现促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速［2]，而且低钾血症时的心肌细胞对洋地黄的敏感性增加，易诱发心律失常等洋地黄中毒症状。因此，必须尽快纠正该患者的低钾血症。

临床药师的建议及监护:(1)患者入院第1天，入量2 000 mL，出量7 400 mL，胸闷气喘症状及双下肢水肿情况均较前好转，且中国心力衰竭治疗指南(2014版)［3]中指出:“治疗急性心衰应用呋塞米起初24 h剂量不超过160 mg”。该患者入院第1天24 h呋塞米用量达200 mg，故建议减少利尿剂剂量。因托拉塞米与呋塞米同属于强效利尿剂，但托拉塞米排钾作用明显弱于呋塞米［4－6]，更适用于该患者，故建议停用呋塞米，换用托拉塞米。因10 mg托拉塞米与40 mg呋塞米的利尿效果基本相当［7]，故建议先给予该患者托拉塞米40 mg iv qd治疗，根据患者尿量再调整用药剂量，医师采纳。(2)该患者血清钾低至2．28 mmol·L－1，属于重度缺钾。因患者心功能 IV级，存在严重的水钠潴留，而传统的静脉滴注补钾对补钾液体的浓度、总量、补钾速度等都有严格的限制，导致血钾回升缓慢、补液量大，使心脏负荷增加，心力衰竭加重［8]。故建议对该患者实施经外周静脉微泵推注高浓度氯化钾，以纠正低钾血症。泵入高浓度钾应该选择患者血流丰富且较粗大的静脉，且在心电监护下，将浓度稀释为3% ～5%的氯化钾溶液用微泵缓慢持续、恒定的泵入，补钾速度3～4 g·h－1。每1 h检查电解质1次，当血清钾达到2．5 mmol·L－1以上时，补钾速度降至1～2 g·h－1;当血清钾达 3．2 mmol·L－1以上时，改为口服补钾［8]，医师采纳。(3)治疗期间密切监护患者尿量、电解质，以便调整利尿剂及氯化钾剂量。经监护，患者入院第1天，呋塞米200 mg微泵泵入，入量2 000 mL，出量7 400 mL;第2天，托拉塞米40 mg iv qd，入量 1 750 mL，出量5 800 mL;第3天，托拉塞米40 mg iv qd，入量 1 750 mL，出量4 500 mL，第4～7天，托拉塞米20 mg iv qd，每日入量1 000 mL左右，出量2 500 mL左右;患者水钠潴留症状得到有效改善。经高浓度微泵补钾10 h后，患者血钾恢复至3．31 mmol·L－1，改为口服补钾后，患者血钾波动在 3．91 ～4．64 mmol·L－1之间，未再出现电解质紊乱。

3．2 肝功能的监护 患者入院时肝功能异常(ALT 299．5 IU·L－1，AST 438．0 IU·L－1)，既往无肝脏及胆道疾病史，无嗜酒史。肝功能异常原因可能为心力衰竭造成肝脏淤血而致肝功能损害［9]。因患者同时合用胺碘酮、泮托拉唑、头孢哌酮舒巴坦钠等可能引起转氨酶升高的药物，且心力衰竭患者出现肝功能损害时，肝细胞对药物的毒性效应的易感性增加，因此应密切监护患者肝功能，以防发生严重的肝功能损害。经监护，患者入院第2天，ALT较入院时有所升高(ALT 351 IU·L－1)。考虑胺碘酮注射液可能引起致死性肝损害，且患者同时出现低钾血症，容易诱发胺碘酮的促心律失常作用，为防止患者肝功能的进一步损害和恶性心律失常的发生，临床药师建议停用胺碘酮注射液，并继续密切监护患者肝功能，医师采纳。患者入院第4天，心律自行转为窦性心律，原因可能为患者心功能得到有效改善所致。患者入院第7天，夜间再发心房颤动。考虑当时患者肝功能有好转趋势(入院第7天肝功能示ALT 195 IU·L－1，AST 76 IU·L－1)，且电解质也恢复正常，故再次给予患者胺碘酮注射液0．3 g静脉滴注，患者心律转为窦性心律，心率降为每分钟80次左右。胺碘酮改0．2 g bid口服维持，继续监护肝功能，患者入院15 d后，肝功能恢复正常。出院时未再继续使用胺碘酮。

3．3 心律、心率的监护 患者急性心力衰竭，具有重度器质性心脏病，入院时心率每分钟110次，房颤律，属于重症情况合并快速型房颤。因房颤与AMI患者病死率增加相关联［10]，因此，对该患者的治疗除积极控制感染、纠正心衰外，还要加强房颤的治疗。房颤的治疗主要包括节律控制、心室率控制及预防血栓栓塞三个方面。《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2012》［11]中指出，胺碘酮是唯一可应用于具有重度器质性心脏病的心力衰竭患者转复房颤心律的抗心律失常药，因此该患者选用胺碘酮转复房颤合理。但患者应用胺碘酮注射液第2天出现低钾血症和肝酶的上升，为确保患者用药的安全性，给予及时停用胺碘酮注射液。

心室率控制策略与节律控制策略对心衰合并房颤患者预后相似。一般认为，房颤患者静息心率应控制在每分钟60～80次，中度运动时，心率应控制在每分钟90～115次。常用控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及抗心律失常药，如胺碘酮等。有时，需要联合用药才能将心室率控制在目标范同内。地高辛与β受体阻滞剂或钙拮抗剂联合是临床常用的联合方式。该患者心率偏快(每分钟110次左右)，需用药物减慢心率，从而减轻症状，保护心功能。但患者同时合并泵功能衰竭，β受体阻滞剂及钙拮抗剂应用为禁忌，入院第2天，胺碘酮也因患者低钾和肝功能异常而停用。为控制患者房颤心室率，医师将去乙酰毛花苷的剂量由0．2 mg·d－1增加至0．4 mg·d－1。

临床药师的建议及监护:虽然去乙酰毛花苷注射液说明书中推荐成人常用剂量为1～1．6 mg·d－1，该患者应用乙酰毛花苷注射液0．4 mg·d－1剂量算偏小，但洋地黄安全范围较小，且针对该患者，以下几个原因会增加其洋地黄中毒风险:(1)胺碘酮清除半衰期较长，停药初期仍可通过减少洋地黄排泄或从组织中置换洋地黄，使地高辛的血药浓度增加;(2)患者应用泮托拉唑护胃治疗，泮托拉唑可升高胃内pH值，降低胃酸对地高辛的破坏力，使地高辛的血药浓度增加［12];(3)患者入院时肺部感染，予以头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，抗生素可通过抑制肠道菌群而减少地高辛降解失活，使地高辛血药浓度增加［13];(4)低钾状态下心肌摄取地高辛增加，易发生中毒反应［14]。故临床药师建议密切监护地高辛血药浓度和心电图(服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据)，以免发生洋地黄中毒反应。经监护，患者地高辛血药浓度未超过2．0 μg·L－1，但患者应用去乙酰毛花苷注射液 0．4 mg·d－13 d后，心电监护示出现一过性频发室早，可能为洋地黄中毒表现或因患者低钾所致。考虑患者心衰症状较入院时明显好转，心率每分钟80次左右，因此建议停用去乙酰毛花苷注射液，医师采纳。患者未再出现室性早搏。

4 结束语

药学监护是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量。药学监护可以促进药物的合理使用，减少药物的不良反应。该患者AMI同时并发泵衰竭、快速型房颤、肝功能异常、电解质紊乱、感染等多种临床情况，治疗上存在多种风险，如强化利尿引起的低钾血症可诱发抗心律失常药物胺碘酮出现促心律失常作用，同时还可增加洋地黄中毒反应发生的风险;另外，抑制胃酸分泌的PPI类药物、抗感染药物及胺碘酮与洋地黄类药物合用及患者肝肾功能不全也会增加洋地黄中毒反应发生的风险。因此，这就需要我们临床药师进行密切的药学监护，为患者设计个体化的给药方案，并多与临床医护沟通，从而提高患者用药的安全性和有效性。

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